Elu ja tervis puutuvad pidevalt kokku erinevate ohtudega. Kättesaadavus tervisekindlustus- võimalus saada õigeaegselt vajalikku kvalifitseeritud abi.

Tasulise ravi korral võimaldab kindlustus täielikult või osaliselt hüvitada materjalikulud.

Hea lugeja! Meie artiklites räägitakse tüüpilistest juriidiliste probleemide lahendamise viisidest, kuid iga juhtum on ainulaadne.

Kui tahad teada kuidas täpselt oma probleemi lahendada – võtke ühendust paremal asuva veebikonsultandi vormiga või helistage telefoni teel.

See on kiire ja tasuta!

Kui raviteenused on tasuta, siis kindlustuspoliis võimaldab rahastada täiendavat raviprotseduuride komplekti ja tagada kvaliteetse taastusravi.

Ravikindlustusstruktuuride tegevuse tunnused

Kaasaegsed kindlustusstruktuurid pakuvad kahte tüüpi meditsiiniteenused:

• kohustuslik (riiklik) kindlustuspoliis;
• vabatahtlik kokkulepe.

Kohustuslik tervisekindlustus() - riigi kohustus olemasolevate raames sotsiaalprogrammid. MHI tegevus on suunatud tervishoiuasutustele juurdepääsu võimaluste võrdsustamisele kõigi riigi kodanike jaoks.

Vabatahtlik tervisekindlustus (VHI) määratakse ainult kodanike või tööandjate soovist ja võimaldab neil lisaks garanteeritavatele määrata vajalike meditsiini- ja muude teenuste loetelu. riiklik fond OMS. Sõlmitakse vabatahtlik tervisekindlustus, nii kollektiivne kui ka isiklik.

CHI ja VHI võrdlustabel

MHI (kohustuslik tervisekindlustus)	VHI (vabatahtlik tervisekindlustus)
Riigi sotsiaalpaketi programmi kohustuslik osa.	Vabatahtlik tegutsemine eraisiku isiklikul soovil (individuaalne poliis) või tööandja (koonddokument).
MHI poliis tagab tasuta arstiabi, ravimite ja nendega seotud materjalide minimaalse koguse.	Võimaldab pakkuda laia valikut lisateenuseid (klient ise valib) lisaks CHI poolt garanteeritutele.
Kindlustus on tasuta ja see toimub maksumaksja kulul.	Klient tasub poliisi vastavalt lepingule.
aastal arstiabi osutavate raviasutuste nimekiri CHI sees, määratakse riigigarantiide territoriaalse eriprogrammiga.	Kindlustusselts töötab iseseisvalt välja vabatahtliku ravikindlustuse programme ja meelitab koostööle meditsiiniorganisatsioonid kes osutavad oma klientidele kvalifitseeritud abi.

Õigused üksikisikud ja nende struktuuris osalemise reeglid tervisekindlustus valitseb seadust. Vene Föderatsiooni kodakondsuseta isikutel on ravikindlustuse taotlemisel samad õigused kui riigi kodanikel.

Kindlustusjuhtumid peavad olema selgelt kirjas lepingus, poliisi andmise reeglites ja tingimustes. Hüvitis makstakse välja tingimusel, et olukord vastab lepingus märgitud kindlustusjuhtumile.

Kindlustusseltside õigused

CMO-l on VHI registreerimisel palju volitusi ja õigusi. Seda kindlustusliiki reguleerivad praegu eranditult üldised kindlustusseadused.

Seega on neil järgmised õigused:

• Valige mis tahes meditsiiniline organisatsioon kes osutavad oma klientidele kvaliteetseid teenuseid;
• Sõlmige lepingud mis tahes meditsiini- ja muude spetsialiseeritud organisatsioonidega ravi-, taastus- ja terviseprotseduuride osutamiseks;
• Määrata sissemaksete suurus;
• Sõltumatult läbirääkimisi hinnad teenuste loetelu mida pakuvad meditsiiniasutused;
• Kontrollige teenuste arvu, tähtaegadest kinnipidamine, ravitoimingute kvaliteet, klientide huvide esindamine ja kaitsmine;
• Kohtuvaidlused raviasutuste vastu, nende töötajad, kui nad on süüdi kliendile füüsilise, moraalse või materiaalse kahju tekitamises;
• Tagastada osa kindlustussummast, kui see võimalus on lepinguga ette nähtud (väärib märkimist, et sellised tegevused toovad kaasa maksusoodustuste kaotamise).

Ravikindlustusorganisatsioonide kohustused

MCO peamine vastutus– täitma kohusetundlikult kõiki sõlmitud lepingute punkte ja tagama oma kohustuste kvaliteetse täitmise raviasutuste poolt.

Kindlustusselts peab tagama oma maksevõime (rahalise usaldusväärsuse) oma maksetega põhikapital ja nõutavad materjalivarud. Samuti peavad nad rangelt järgima kõiki regulatiivseid suhteid olemasoleva vara ja materiaalsete kohustuste vahel.

Kindlustusstruktuuride töötajad on kohustatud pakkuma klientidele igakülgset tuge, kui neil tekib hankimisel probleeme arstiabi. Näiteks:

• eriarsti vastuvõtule minnes või läbivaatuse ajal esines raskusi;
• on kommentaare uuringu ja raviprotsessi, teenuste kvaliteedi kohta;
• ebamõistlik nõudmine uuringute, arstiabi, ravimite ja materjalide eest.

Kindlustusseltsides, mis tegelevad meditsiinipoliitika, on klientide õiguste kõrgelt professionaalseks kaitseks spetsiaalsed rühmad.

Kvalifitseeritud spetsialistid keelduvad sotsiaalsest, juriidilisest, majanduslikust toetusest, osalevad arstlikel ja majanduslikel läbivaatustel ning teenuste kvaliteedi määramiseks, osalevad kohtulikul ja kohtulikul hüvitisel ravi eest, arsti tegevusega tervisekahjustuste hüvitamisel.

Vastutus

Kõik kindlustusandjad vastutavad juriidiliselt kindlustusjärelevalve asutuse ees järgmistes küsimustes:

• kindlustustariifide kehtivus;
• rahaline usaldusväärsus;
• Vene Föderatsiooni õigusaktide kõigi normide range järgimine.

Klientide ja kindlustusandjate vahel tekkinud konfliktid lahendatakse kohtus.

Ravikindlustuse organisatsioonide tüübid

Kodanike ravikindlustussüsteemi peamised osalejad on:

• kindlustusandjad (kindlustusteenuseid pakkuvad organisatsioonid);
• kindlustatud kodanikud (kliendid);
• kindlustusmeditsiini organisatsioonid (SMOd);
• mitmesugused meditsiinilised struktuurid.

Kahel esimesel rühmal on sama koosseis, juriidilised kohustused ja vastutuse tase nagu teistel kindlustusäri esindajatel. Kahele viimasele õppeainele kehtivad Vene Föderatsiooni kohustusliku ravikindlustuse seaduse kohaselt erinõuded.

HMO-d tegelevad ainult ühte tüüpi kindlustusega ja neil ei ole õigust teist tüüpi tegevusteks. HMOd ei ole tervishoiusüsteemi lahutamatu osa, raviasutused ei saa olla HMOde asutajad ega osaleda juhtimises.

Kindlustusorganisatsioonid Vabatahtliku ravikindlustuse programmi alusel töötamise õigust (litsentsi) omavad isikud võivad spetsialiseeruda ainult elu- ja ravikindlustusele või osutada muid teenuseid. Need. VHI subjektiks võib saada iga kindlustusteenuste osutamisele spetsialiseerunud organisatsioon, kellel on tervisekindlustuse litsents.

Vabatahtlikku tervisekindlustust teostatakse kindlustusseaduse õigusvaldkonnas. Tuleb meeles pidada, et erinevate kindlustusandjate kindlustusdokumentide üksikud kirjed võivad oluliselt muutuda. Seega, kui soovite VHI poliisi väljastada, peaksite kindlustusseltsi valikusse suhtuma vastutustundlikult.

Klientidele pakutakse laia valikut erinevaid kindlustusprogramme. Saate valida, mis on konkreetse inimese jaoks kõige olulisem. Näiteks kindlustus puude korral (ajutine / alaline), taastusravi, vajalike spordi- ja huvitegevuste eest tasumine jne.

Kindlustatu valiku kriteeriumid

Peamised kriteeriumid, mida kindlustusseltsi valimisel arvestada:

• dokumentide paketi lihtsus ja teostamine;
• kindlustusseltsi maine;
• teenuse kvaliteet;
• hüvitiste maksmise õigeaegsus;
• kindlustusmaksete tase;
• kindlustuspoliisi tase;
• haiguste hõlmatuse aste (kindlustusjuhtumite loetelu).

VHI jaoks dokumentide paketi koostamisel on veel üks oluline kriteerium - arstiabi.

Abi ("abi" - abi) on korraldusteenuste kogum, mis hõlbustab ettevõtte klientidele lepingu alusel toetuse (abi) saamist.

Abi on vahendaja kindlustusandja ja raviasutuste vahel. Ravikindlustusega töötavad kindlustusorganisatsioonid kasutavad kahte tüüpi abi:

• sisemine, sisaldub selle ettevõtte struktuuris;
• välised (iseseisev ettevõte, kellega kindlustusvõtjad sõlmivad teenuslepinguid).

VHI-ga töötavad kindlustusseltsid suhtlevad reeglina meditsiiniasutustega (abistavad ettevõtted). Selline lähenemine annab tingimused professionaalse arstiabi osutamiseks juhul, kui kindlustusjuhtum leidis aset väljaspool kindlustuse territooriumi, s.o. riigi mis tahes piirkonnas ja isegi väljaspool selle piire.

Ravikindlustus on tervishoiusüsteemi arengu seisukohalt oluline, võimaldab pakkuda mitmekülgseid meditsiinilisi protseduure, loob tingimused maksimaalseks kvaliteetne ravi kodanikele.

HMO ja raviasutuse vahel sõlmitakse kohustusliku ravikindlustuse raames ennetava abi (raviteenuste) osutamiseks leping, mille tüüpvormi kinnitab Haigekassa direktor kokkuleppel föderaalse järelevalveteenistuse juhiga. kindlustustegevuse kohta ja on kohustusliku tervisekindlustuse näidisreeglite lisa.

Vastavalt lepingule kohustub raviasutus osutama meditsiinilist ja ennetavat abi vastavalt territoriaalsele CHI programmile ja talle lubatud tegevusliikidele, mille loetelu on lepingu lahutamatu osa.

Lepingu olulised tingimused on järgmised:

raviasutus on kohustatud teavitama kindlustatut talle käesoleva lepingu alusel osutatavast tasuta arstiabist;

kui kokkulepitud liigi, mahu ja/või tasemega arstiabi ei ole võimalik osutada, on raviasutus kohustatud osutama kindlustatule sellist abi omal kulul teises asutuses või kutsudes selleks vastava eriarsti, teavitades sellest kindlustusandjat. .

Kindlustusandja kohustub tasuma kodanikele, kellele nad on väljastanud kindlustuspoliisid, osutatud arstiabi eest kehtestatud määradega vastavalt territooriumil kehtivale arstiabi eest tasumise korrale. CHI süsteem.

Kindlustusandja kontrollib kontrollide kaudu raviasutuse poolt osutatava abi vastavust lepingu nõuetele, kinnitatud arstiabi kvaliteedi standarditele (patsiendihooldusprotokollid).

Raviasutusena, s.o. Kohustusliku ravikindlustuse süsteemis võivad raviteenuste pakkujaks olla mitte ainult raviasutused, vaid ka teadusasutused, meditsiiniinstituudid, muud arstiabi osutavad asutused, samuti meditsiinilise tegevusega tegelevad isikud nii individuaalselt kui ka kollektiivselt (seaduse artikkel 2). ).

Lepingutingimuste rikkumisel kindlustusandja poolt (õigeaegne ja/või puudulik finantseerimine) või tervishoiuasutuse poolt (pakkumine) on ette nähtud majanduslikud sanktsioonid.

Meditsiiniasutuste rikkumised võivad olla järgmist laadi:

ekspertiisitõenditega kinnitatud ebapiisava mahu ja kvaliteediga arstiabi osutamine;

kodanike (patsientide) seadusega kehtestatud õiguste rikkumine;

programmi rikkumine riigi garantiid kodanikele tasuta arstiabi pakkumine;

kindlustusandjale tasumiseks tähtaegselt esitamata arved (registriarved);

arvete (arvete-registrite) ebaõige registreerimine;

püüdma Lepingut lõpetada ilma vastavat protseduuri järgimata;

CHI vahendite kasutamise korra rikkumine (raha väärkasutamine ja/või ebaratsionaalne kasutamine).

Õiguslik alus tgg väljatöötamiseks ja kinnitamiseks

Seoses poliitiliste ja majandusreformid riigis osutusid vanad tervishoiu juhtimise meetodid vastuvõetamatuks. Eelmise sajandi 90. aastate esimesel poolel oli mitmete autorite hinnangul tervishoiukorralduse efektiivsus äärmiselt madal. See tõi kaasa kõrvalekaldumise ühtsetest planeerimispõhimõtetest, föderaalpoliitika sätete rakendamata jätmise piirkondades, olulise territoriaalse diferentseerumise teatud tüüpi arstiabi kättesaadavuse ja kvaliteedi osas, mis on seotud selle planeerimise ja rahastamise ebaproportsionaalsusega.

Kaasaegsetel põhimõtetel põhineva tervishoiu juhtimissüsteemi taastamise vajadus on kajastatud "Tervishoiu ja meditsiiniteaduse arendamise kontseptsioonis", mis on kinnitatud Vene Föderatsiooni valitsuse 05.11.1997 määrusega. (edaspidi kontseptsioon). Üks esimesi kontseptsiooni sätete rakendamisele suunatud dokumente oli Vene Föderatsiooni valitsuse 11.09.1998 määrusega kinnitatud Vene Föderatsiooni kodanikele tasuta arstiabi osutamise riiklike garantiide programm. nr 1096. Selle kohaselt peaks tööstuse juhtimise taastamine toimuma ühtsete planeerimispõhimõtete alusel. Selle Vene Föderatsiooni valitsuse määrusega soovitatakse Vene Föderatsiooni moodustavate üksuste täitevvõimudel TPGT heaks kiita. Seega alates 1998.a arstiabi, mida rahastatakse erinevate tasandite eelarvetest ja kohustusliku tervisekindlustuse vahenditest, osutatakse Vene Föderatsioonis PGGP ja TPPG raames.

Registreerimisnumber N 23953

Vastavalt 29. novembri 2010. aasta föderaalseadusele N 326-FZ "Kohustusliku tervisekindlustuse kohta Venemaa Föderatsioon"(Vene Föderatsiooni kogutud õigusaktid, 2010, N 49, artikkel 6422; 2011, N 25, artikkel 3529; N 49, artikkel 7047, artikkel 7057) Ma tellin:

Kinnita:

Määrused kindlustuse meditsiiniorganisatsioonide tegevuse kontrolli kohta kohustusliku tervisekindlustuse valdkonnas territoriaalsed fondid kohustuslik tervisekindlustus (lisa 1);

Meditsiiniorganisatsioonide kohustusliku ravikindlustuse vahendite kasutamise kontrolli eeskirjad (lisa 2).

Esimees A. Jurin

Lisa 1

Kohustusliku ravikindlustuse territoriaalsete fondide poolt kohustusliku tervisekindlustuse valdkonna kindltegevuse kontrollimise eeskirjad

I. Üldsätted

1. Käesolev määrus on välja töötatud vastavalt 29. novembri 2010. aasta föderaalseadusele N 326-FZ "Kohustusliku tervisekindlustuse kohta Vene Föderatsioonis" (Sobraniye Zakonodatelstva Rossiyskoy Federatsii, 2010, N 49, Art. 6422; N 2011, N 25, artikkel 3529 , N 49, art 7047, 7057) (edaspidi - föderaalseadus N 326-FZ) kohustusliku tervisekindlustuse territoriaalsete fondide (edaspidi - territoriaalsed fondid) tegevuse regulatiivse ja metoodilise toetamise eesmärgil. jälgib kontrollide ja auditite (edaspidi inspekteerimine) kaudu kindlustuse meditsiiniorganisatsioonide tegevust kohustusliku tervisekindlustuse valdkonnas, sealhulgas kontrollib ravikindlustusorganisatsioonide poolt kohustusliku ravikindlustuse vahendite kasutamist.

II. Kontrolli korraldamine

2. Territoriaalfond kontrollib kin(kindlfiliaale), kes teostavad (viivad läbi) tegevust kohustusliku ravikindlustuse valdkonnas territoriaalfondi ja kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni vahel sõlmitud lepingu alusel. kinfiliaal) (edaspidionid).

3. Kontrolli viivad läbi territoriaalfondi kontrolli- ja auditiosakondade ja (või) territoriaalfondi muude struktuuriüksuste töötajad, et vältida ja avastada föderaalseadusega N 326-FZ, muu föderaalseadusega kehtestatud normide rikkumisi. Vene Föderatsiooni seadused ja muud nende alusel vastu võetud normatiivaktid Föderatsioon, Vene Föderatsiooni moodustavate üksuste seadused ja muud normatiivaktid.

4. Kontrollimine toimub ravikindlustusorganisatsiooni asukohas (või selle tegevuse tegeliku elluviimise kohas), sealhulgas:

terviklik audit, mis käsitleb kohustusliku ravikindlustuse õigusaktide täitmise ja kohustusliku ravikindlustuse vahendite kasutamisega seotud küsimuste kogumit kindlustusraviorganisatsiooni teatud tegevusperioodi jooksul;

temaatiline audit, mis käsitleb teatud küsimusi, mis on seotud kohustusliku ravikindlustuse ja (või) kohustusliku ravikindlustuse vahendite kasutamise õigusaktide täitmisega;

kontrollaudit, mis arvestab kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni töö tulemusi, et kõrvaldada eelnevalt tervikliku või temaatilise auditi käigus tuvastatud rikkumised ja puudused.

Plaaniliste kontrollide sagedus määratakse kindlaks, võttes arvesse võimalust täielikult katta kohustusliku tervisekindlustuse valdkonna kindlprobleemid ja tegevusperioodid, kuid mitte vähem kui 1 (üks) kord aastas. Plaaniliste terviklike kontrollide sagedus kehtestatakse mitte rohkem kui 1 (üks) kord aastas.

Territoriaalfond võib teha plaaniväliseid kontrolle. Planeerimata kontrollid viiakse läbi territoriaalfondi direktori otsusega kontrollorganite esildiste, Vene Föderatsiooni moodustava üksuse riigiasutuste territoriaalfondi poole pöördumise alusel, Föderaalne fond kohustuslik tervisekindlustus (edaspidi - föderaalfond), kodanike kaebused, kaebused ja avaldused seoses tähtaja möödumisega, mille jooksul kipeab täitma territoriaalse fondi nõudeid rikkumiste ja puuduste kõrvaldamiseks, ja ( või) raha tagastamine (tagasimaksmine) ja (või) maksetrahvid (trahvid), föderaalfondi poolt Vene Föderatsiooni moodustava üksuse territooriumil kohustusliku tervisekindlustuse õigusaktide järgimise kontrollimine ja selle kasutamine. kohustusliku ravikindlustuse rahaliste vahendite maksmine kohustuslikus ravikindlustuses osalejate poolt kohustusliku ravikindlustuse rahalise toetamise lepingu lõpetamise korral, sealhulgas seoses tegevusloa kehtivuse peatamise või lõpetamisega, kindlustuse meditsiinilise organisatsiooni likvideerimisega, seoses kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni pöördumisega territoriaalsesse fondi koos taotlusega puuduvate vahendite eraldamiseks arstiabi eest tasumiseks. territoriaalne programm kohustuslik tervisekindlustus ja muud vajalikud juhtumid.

Plaanilise kontrolli läbiviimise korraldus edastatakse ravikindlustusorganisatsiooni juhile hiljemalt 3 (kolm) tööpäeva enne kontrolli algust. Plaanilise ülevaatuse võib läbi viia ilma ravikindlustusorganisatsiooni juhi kohustusliku teavitamise tingimust eelseisvast kontrollist järgimata.

Komisjoni (töörühma) arvuline ja isiklik koosseis (territoriaalfondi töötajate hulgast) ja auditi periood määratakse kindlaks auditi teemat, ravikindlustuse organisatsiooni tegevuse spetsiifikat ( sealhulgas kindlustatud isikute arv kindlustuse meditsiinilise organisatsiooni järgi piirkondlik segment ühtne register kindlustatud isikud, kohustusliku ravikindlustuspoliiside väljastamise punktide arv, kindlustusorganisatsiooniga kohustusliku ravikindlustuse alusel arstiabi osutamiseks ja maksmiseks lepingu sõlminud meditsiiniasutuste arv), vaadeldava perioodi kestus. ja kontrollimise meetod.

Kintegevuse auditi läbiviimisel isikuandmete töötlemisega seotud küsimustes peaks komisjoni (töörühma) kaasama isikuandmetele juurdepääsu omavad territoriaalse fondi töötajad.

Auditi tähtaeg ei või ületada 30 (kolmkümmend) kalendripäeva. Vajadusel territoriaalfondi kontrolli- ja auditiüksuse juhi (konkreetse auditi korraldamise eest vastutava territoriaalfondi muu üksuse juht) või komisjoni juhi (teise auditi korraldamise eest vastutava) põhjendatud esildise vormis märgukirja vormis. töörühm), võib auditi läbiviimise perioodi territoriaalse fondi korralduse alusel pikendada, kuid mitte rohkem kui 10 (kümme) kalendripäeva. Territoriaalse fondi korraldus ülevaatuse tähtaegade pikendamiseks juhitakse kontrollitavale ravikindlustuse organisatsioonile.

7. Auditi läbiviimiseks koostatakse auditiprogramm või kasutatakse auditi standardprogrammi, mille kinnitab territoriaalfondi direktor.

kinnimi, kelle tegevust kontrollitakse (standardse kontrolliprogrammi kinnitamisel kinnime ei märgita);

kontrolli eesmärk;

ülevaatuse teema (plaanilise kontrolli puhul - teema märgitakse vastavalt kontrolliplaanile; plaanivälisel kontrollimisel - teema märgitakse selle läbiviimise konkreetsetest põhjustest lähtuvalt);

kontrollimisele kuuluva kintegevusega seotud küsimuste loetelu.

Auditiprogrammi koostamisel saab kasutada käesoleva määruse punktides 15 - 20 kajastatud kohustusliku tervisekindlustuse valdkonna ravikindlustusorganisatsioonide tegevusega seotud küsimuste loetelu.

8. Enne auditi algust peavad komisjoni (töörühma) juht ja liikmed tutvuma territoriaalse fondi ja auditeeritava ravikindlustusorganisatsiooni vahel sõlmitud lepingute, territoriaalfondis olemasolevate aruandluse ja statistiliste andmetega, andmed Vene Föderatsiooni moodustava üksuse ravikindlustusorganisatsiooni kindlustatud isikute arvu ja selle muutumise dünaamika kohta koos territoriaalse fondi teabega, mis on saadetud kindlustuse meditsiiniorganisatsioonile, kindlustatud isikute registrist väljaarvamise kohta selle kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni põhjendatud põhjustel koos territoriaalfondi poolt läbiviidud varasemate kontrollide aktidega, kontrollorganite kontrollide aktidega, teabega tuvastatud rikkumiste ja puuduste kõrvaldamise kohta ning muude auditeeritava ravikindlustusorganisatsiooni tegevusega seotud materjalidega. .

Vajadusel võib auditiprogramm sisaldada küsimusi, mis põhinevad territoriaalse fondi ja (või) reguleerivate asutuste poolt läbi viidud varasemate auditite materjalidel, kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni aruannete analüüsil, kindlustatud isikute arvu andmetel kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni poolt. Vene Föderatsiooni moodustavas üksuses ja selle muutumise dünaamikas, samuti muid dokumente, mis on seotud kontrollitud ravikindlustuse organisatsiooni tegevusega kohustusliku tervisekindlustuse valdkonnas.

9. Kintegevuse kontrollimine võib toimuda pidevalt või valikuliselt.

III. Komisjoni (töörühma) volitused kindlustuse meditsiinilise organisatsiooni auditi läbiviimisel

nõudma ja saama kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni ametnikelt auditi läbiviimiseks vajalikke dokumente, selgitusi, teavet ja nende tõestatud koopiaid;

kontrollib kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni filiaale, kohustusliku tervisekindlustuse poliiside väljastamise punkte ja meditsiiniorganisatsioone, mis on saanud kohustusliku ravikindlustuse vahendeid auditeeritud ravikindlustusorganisatsioonilt;

pääse juurde infosüsteemid kindlustusmeditsiini organisatsioon, mis on loodud kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni kohustuste täitmiseks kohustusliku tervisekindlustuse valdkonnas (sealhulgas need, mis asuvad kohustusliku tervisekindlustuse poliiside väljastamise kohtades), vajaliku teabe vaatamise ja valimise režiimis, samuti dokumentide (sealhulgas elektrooniliste) ja muude dokumentide koopiate vastuvõtmisena (kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni töötajate juuresolekul).

13. Revisjoni alguse päeval esinevad juht, komisjoni (töörühma) liikmed kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni juhile (teda asendavale isikule) (auditi filiaali tegevuse auditeerimise korral). kindlustusmeditsiini organisatsioon - kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni filiaali juht (teda asendav isik) korralduse territoriaalse fondi koopia ülevaatuse kohta, teenindustõendid.

14. Kinjuht (teda asendav isik) (kinfiliaali tegevuse auditi korral - kinfiliaali juht (teda asendav isik) esindab komisjoni (töörühma) juhti ja liikmeid kindlustusraviorganisatsiooni struktuuriüksuste juhtide ees ning määrab vastutava isiku, kes koordineerib ravikindlustuse organisatsiooni struktuuriüksuste tööd ravikindlustuse organisatsiooni auditi läbiviimisel.

Kinjuht (teda asendav isik) (kinfiliaali tegevuse auditeerimise korral on kohustatud kinfiliaali juht (teda asendav isik) anda komisjoni (töörühma) juhile ja (või) liikmetele võimalus tutvuda kontrolliküsimustega seotud dokumentidega.

15. Kindltegevuse põhiküsimused kohustusliku tervisekindlustuse valdkonnas kuuluvad kontrollimisele:

kohustusliku tervisekindlustuse korraldamine ja läbiviimine (käesoleva eeskirja punkt 16);

kohustusliku ravikindlustuse alusel arstiabi osutamise mahtude, tähtaegade, kvaliteedi ja tingimuste korraldamine ja kontroll (käesoleva määruse punkt 17);

kindlustatud isikute õiguste ja õigustatud huvide kaitse, kindlustatud isikute kaebuste ja kaebuste läbivaatamine (käesoleva määruse punkt 18);

vastavus kindlustuse meditsiiniorganisatsioonide teabe paigutamise nõuetele (käesoleva määruse punkt 19);

kindlustus-meditsiiniorganisatsioon järgib Vene Föderatsiooni moodustava üksuse tervishoiu moderniseerimise piirkondliku programmi meetmete rakendamise korda, et kehtestada arstiabi standardid, suurendada ambulatoorse arstiabi, sealhulgas eriarstiabi kättesaadavust. arstid (sealhulgas meetmed noorukite põhjaliku tervisekontrolli läbiviimiseks) (käesoleva määruse punkt 20).

16. Kindlukohustusliku tervisekindlustuse korralduse ja läbiviimise kontrollimine hõlmab:

16.1. Kindlustuse meditsiinilise organisatsiooni asutamisdokumendid, nende muudatused ja täiendused.

16.2. Kinfiliaali juhile antud volikiri, selle kehtivusaeg (kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni filiaali tegevuse auditeerimise korral).

16.3. Kinlitsentsid kohustusliku tervisekindlustuse tegemiseks, selle väljaandmise kuupäevad föderaalne agentuur täitevvõim, kes täidab kindlustustegevuse valdkonna kontrolli- ja järelevalvefunktsioone (arvestatakse originaali või nõuetekohaselt kinnitatud koopiaga).

16.4. Föderaalseaduse N 326-FZ artikli 14 3. osa normide täitmine kinpoolt (kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni muude tegevuste puudumine, välja arvatud kohustusliku ja vabatahtliku tervisekindlustuse tegevus).

16.5. Kindokumentide vastavus Vene Föderatsiooni moodustava üksuse kohustusliku tervisekindlustuse valdkonnas tegutsevate kindlregistris sisalduvale teabele.

16.6. Kindlustatud isikule kohustusliku tervisekindlustuse poliisi väljastamise korra järgimine (sealhulgas kohustusliku tervisekindlustuse poliiside väljastamise kohtades), mis on kehtestatud Vene Föderatsiooni tervishoiu- ja sotsiaalarengu ministeeriumi korraldusega kinnitatud kohustusliku tervisekindlustuse eeskirjadega nr 158n, 28. veebruar 2011 (registreeritud Vene Föderatsiooni justiitsministeeriumi poolt 03. märtsil 2011) .2011, registreering N 19998) (muudetud Vene Föderatsiooni tervishoiu- ja sotsiaalarengu ministeeriumi määrusega 10.08.2011 N 897n) (registreeritud Vene Föderatsiooni justiitsministeeriumi poolt 12.08.2011, registreerimisnumber N 21609) (muudetud Vene Föderatsiooni tervishoiu ja sotsiaalarengu ministeeriumi 9.9.2011 korraldusega 2011 N 1036n) (registreeritud Vene Föderatsiooni justiitsministeeriumi poolt 14.10.2011, registreering N 22053) (edaspidi kohustusliku tervisekindlustuse eeskirjad), sealhulgas järgmised kontrollid:

kinvaliku (asendamise) taotlused;

kindlustatud isiku esindaja volikiri;

kindlustuse meditsiinilise organisatsiooni vastavus kohustusliku ravikindlustuse eeskirja II peatükis kehtestatud nõuetele, kui taotletakse kindlustatud isiku poolt kindlustuse meditsiinilise organisatsiooni valikut (asendamist);

kohustusliku ravikindlustuse eeskirja IV peatükiga kehtestatud kohustusliku ravikindlustuse poliisi (edaspidi poliis) või ajutise tõendi väljastamise korra järgimine kindlustatud isikule;

kindlustatud isikule või tema esindajale poliisi täitmist kinnitava ajutise tõendi väljastamise õigeaegsus, mis tõendab õigust kindlustatud isikule tasuta arstiabi osutamisele meditsiiniorganisatsioonide poolt kindlustuslepingu tekkimisel. kindlustusjuhtum;

kindlustusraviorganisatsiooni valiku (asendamise) territoriaalsele fondile avalduse esitanud kindlustatud isiku kohta teabe edastamise tähtaegadest kinnipidamine ja kindlustatud isiku kohaloleku kontrollimise tähtaegadest kinnipidamine praegune poliitika kindlustatute ühtse registri piirkondlikus segmendis;

Vene Föderatsiooni tervishoiu ja sotsiaalarengu ministeeriumi 25. jaanuari 2011. aasta korraldusega N 29n "Isikustatud andmete pidamise korra kinnitamise kohta kinnitatud kohustusliku tervisekindlustuse valdkonna isikustatud arvestuse pidamise korra nõuete järgimine kohustusliku tervisekindlustuse alased dokumendid" (registreeritud Vene Föderatsiooni justiitsministeeriumi poolt 8. veebruaril 2011, registreerimisnumber N 19742), sealhulgas korralduse olemasolu, mis tuvastab kintöötajad, kes on lubatud töötada piirkondlikuga. kindlustatud isikute ühtse registri segmendis, kindlustatud isikute andmete ja nende andmete muudatuste kohta territoriaalsesse fondi edastamise tähtaegadest kinnipidamisest, kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni ühtse registri piirkondlikku segmenti sisestatud andmete õigsusest. kindlustatud isikutest;

kindlustatud isikute registreerimise ja poliiside väljastamise tähtaegadest teavitamise rakendamine, et tagada poliiside õigeaegne väljastamine;

kindlustatud isikule poliisi väljastamise õigeaegsus (kohustusliku ravikindlustuse eeskirja punktiga 50 kehtestatud tähtaja jooksul: mitte kauem kui ajutise tõendi kehtivusaeg) ja väljastamise tingimuste mittejärgimise põhjused. ;

tingimuste ja korra järgimine kodanike teavitamiseks kindlustuse faktist ja vajadusest poliisi hankimiseks - kodanike jaoks, kelle kisaab teavet territoriaalsest fondist vastavalt föderaalseaduse N 326 artikli 16 6. osale -FZ;

teave Vene Föderatsiooni moodustava üksuse kinkindlustatud isikute arvu kohta, selle muutumise dünaamika;

kindlustatute arvu andmete vastavusaktide olemasolu territoriaalfondiga iga kuu esimesel päeval, kindlustatute arvu kohta näidatud andmete usaldusväärsus;

kindlustatud isikute arvu andmete usaldusväärsus, mida kindlustuse meditsiiniorganisatsioon kasutab territoriaalsest fondist raha saamise taotluste koostamisel;

ravikindlustusorganisatsiooni poolt kindlustatud isikute kohta käiva teabe isikupärastatud arvestuse ja kindlustatud isikutele osutatud arstiabiga seotud teabe personaliseeritud arvestuse kogumine ja töötlemine, nende ohutuse ja konfidentsiaalsuse tagamine, nimetatud teabe vahetamine kohustuslikus tervisekindlustuses osalejate vahel vastavalt föderaalseadusele N 326-FZ .

16.7. Kohustusliku tervisekindlustuse ajutiste tõendite ja poliiside vormide arvestuse kontrollimine kui range vastutuse vormid, sealhulgas:

Kättesaadavus analüütiline raamatupidamine igat tüüpi rangete aruandlusvormide ja nende hoiukohtade kohta;

ajutiste tõendite vormide ja kohustusliku ravikindlustuse poliiside kui range vastutuse vormide ohutuse tagamise nõuete täitmine, sealhulgas kohustusliku tervisekindlustuse poliiside väljastamise kohtades;

territoriaalfondiga kokkulepitud meditsiinilise kindlustusorganisatsiooni korralduse olemasolu poliiside ja ajutiste sertifikaatide mahakandmise ja hävitamise komisjoni loomise kohta;

inventuuri tähtaegadest kinnipidamine raamatupidamispoliitika kindlustuse meditsiiniline organisatsioon (auditi käigus võib läbi viia poliiside ja ajutiste tõendite vormide inventuuri või valikulise inventuuri, sealhulgas kohustusliku tervisekindlustuse poliiside väljastamise kohtades).

16.8. Kindlustatud isikutele osutatud arstiabi eest tasumise kontrollimine, sealhulgas:

kohustusliku tervisekindlustuse alusel arstiabi osutamise ja maksmise lepingud;

kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni vastavus föderaalseaduse N 326-FZ artikli 39 1. osa normile (kohustusliku tervisekindlustuse alusel arstiabi osutamise ja maksmise lepingu sõlmimine meditsiiniorganisatsioonide registrisse kantud meditsiiniorganisatsioonidega tegutseb Vene Föderatsiooni moodustava üksuse (edaspidi - meditsiiniorganisatsioonide register) kohustusliku tervisekindlustuse valdkonnas;

kohustusliku ravikindlustuse alusel arstiabi osutamise ja tasumise sõlmitud lepingute vastavus kohustusliku ravikindlustuse alusel arstiabi osutamise ja tasumise tüüplepingu vormile, mis on kinnitatud Tervise- ja Sotsiaalarenguministeeriumi korraldusega. Venemaa Föderatsiooni 24. detsember 2010 N 1184n (registreeritud Vene Föderatsiooni Justiitsministeeriumis 04.02.2011, registreering N 19714) (edaspidi - kohustusliku tervisekindlustuse alusel arstiabi osutamise ja maksmise tüüpleping);

kohustusliku tervisekindlustuse alusel arstiabi osutamise ja maksmise lepingu sõlmimisest keeldumiste olemasolu meditsiiniorganisatsioonide registrisse kantud meditsiiniorganisatsiooniga;

kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni arvelduskontod (sh pangaga sõlmitud lepingu kontrollimine arveldus- ja sularahateenused) ja raamatupidamine Raha arvete kohustuslik tervisekindlustus;

vabatahtliku ja kohustusliku tervisekindlustuse toimingute eraldi arvestuse nõude täitmine;

kohustusliku ravikindlustuse vahendite jääkide olemasolu auditeeritava perioodi algus- ja lõppkuupäeval, samuti auditi alguskuupäeval;

moodustatud reservidest 2011. aasta lõpus kasutamata jäänud vahendite jääkide olemasolu ja nende territoriaalfondi tagastamise elluviimine;

kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni taotluste õigeaegsus territoriaalsele fondile sihtotstarbelised vahendid arstiabi eest tasu ettemakseks ja sihtotstarbeliste vahendite taotlemiseks osutatud arstiabi arvete tasumiseks;

taotluste vormistamise õigsus sihtotstarbeliste vahendite saamiseks arstiabi eest tasumise avansiks ja sihtotstarbeliste vahendite saamiseks osutatud arstiabi arvete tasumiseks (arvestades ettemakseid meditsiiniorganisatsioonidele, mida ei ole eelmise kuu kontoregistritega kinnitatud) sihtotstarbeliste rahaliste vahendite saatmine meditsiiniorganisatsioonidele, sealhulgas selleks, et välistada territoriaalsest fondist raha saamise taotluses rahasummade ülehindamise faktid ja nimetatud taotluse jaoks raha ebausaldusväärsete andmete tõttu ebamõistliku laekumise faktid. selle kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni kindlustatud isikute kohta;

sihtfondide moodustamise õigsus arstiabi eest tasumiseks territoriaalsest fondist kohustusliku ravikindlustuse rahaliseks toetuseks saadud vahendite arvelt, meditsiiniorganisatsioonidelt nende suhtes sanktsioonide kohaldamise tulemusena saadud vahendite arvelt, mis on tuvastatud rikkumiste eest. kohustusliku ravikindlustuse valdkonna arstiabi osutamise mahtude, tähtaegade, kvaliteedi ja tingimuste kontroll, juriidilistelt isikutelt või üksikisikutelt saadud rahalised vahendid, mis tekitasid kahju kindlustatud isikute tervisele (sihtfondide moodustamise kontrollimine toimub tšeki alusel pangatoimingud kindlustuse meditsiiniline organisatsioon);

moodustamise õigsus omavahendid kohustusliku tervisekindlustuse valdkonnas föderaalseaduses N 326-FZ sätestatud allikatest vastavalt kohustusliku ravikindlustuse finantstagatise tüüplepinguga (edaspidi "finantstagatise tüüpleping") kehtestatud nõuetele;

omavahendite ja sihtvahendite eraldi arvestuse olemasolu arstiabi maksmiseks;

vaadeldaval perioodil saadud sihtotstarbeliste vahendite kasutamine ja sihtotstarbeliste vahendite ülekandmine arstiabi eest tasumiseks (föderaalseaduse N 326-FZ artikli 39 6. osa määruste ja tingimuste alusel näidisleping rahalise toetuse ja kohustusliku ravikindlustuse alusel arstiabi osutamise ja tasumise tüüplepingu kohta toimub kindlustatud isikule osutatud arstiabi eest tasumine meditsiiniorganisatsiooni poolt antud arstiabi raamatupidamisregistrite ja arvete alusel. territoriaalprogrammi arenduskomisjoni otsusega arstiabi eest tasumise tariifide kohta sätestatud arstiabi raames, võttes arvesse sundarstiabi raames osutatava arstiabi mahtude, tähtaegade, kvaliteedi ja tingimuste seire tulemusi. kindlustus. Sihtotstarbeliste vahendite kasutamise kontrollimine toimub ravikindlustuse organisatsiooni pangatoimingute ning arstiabi maksmise kontode ja arvete registrite kontrollimisega (võttes arvesse teenuse osutamise mahu, ajastuse, kvaliteedi ja tingimuste jälgimise tulemusi). kohustusliku tervisekindlustuse alusel arstiabi);

ravikindlustusorganisatsiooni poolt arstiabi eest tasutud arstiabi maksumuse vastavus raamatupidamisregistrites esitatud arstiabi maksumusele ja meditsiiniasutuse poolt osutatava arstiabi eest tasumise arvetele (võttes arvesse mahtude, tähtaegade jälgimise tulemusi, kohustusliku ravikindlustuse alusel arstiabi osutamise kvaliteet ja tingimused);

kindlustatud isiku tervisekahjustusest tingitud arstiabi osutamise kulude hüvitamise nõuete olemasolu (regressinõuded) (välja arvatud raskest tööõnnetusest põhjustatud kahju korral), kui kindlustuse meditsiiniorganisatsioonil on teavet;

kinpoolt kohustusliku tervisekindlustuse alusel arstiabi osutamise ja tasumise lepingute tingimuste täitmine meditsiiniorganisatsioonile rahaliste vahendite ülekandmise tähtaegadest kinnipidamise osas;

kinterritoriaalsele fondile esitatud pöördumiste kehtivus, et eraldada sihipäraseid vahendeid, mis ületavad kehtestatud summat selle kindlustusliku meditsiiniorganisatsiooni arstiabi maksmiseks normaliseeritud summast turvavaru territoriaalne fond;

samaaegselt territoriaalsele fondile esitatud ravikindlustusorganisatsiooni sihtotstarbeliste vahendite kasutamise aruande usaldusväärsus, kui taotletakse sihtotstarbeliste vahendite eraldamist, mis ületavad kehtestatud summat selle ravikindlustusorganisatsiooni arstiabi eest tasumiseks alates territoriaalse fondi normaliseeritud kindlustusreserv;

ravikindlustusorganisatsiooni poolt territoriaalse fondi normaliseeritud kindlustusreservi laekunud rahaliste vahendite õigeaegsus tasumiseks kohustusliku tervisekindlustuse territoriaalse programmi raames kindlustatud isikutele osutatud arstiabi eest;

territoriaalse fondi ja kindlustuse meditsiiniorganisatsioonide vaheliste arvelduste kooskõlastamise aktides sisalduvate andmete vastavus (arvelduste vastavusseviimine toimub igakuiselt), andmed raamatupidamine kindlustuse meditsiiniline organisatsioon;

raviorganisatsioonidele kindlustatud isikutele osutatud arstiabi eest tasumise õigeaegsus, võttes arvesse kohustusliku ravikindlustuse raames osutatava arstiabi mahu, ajastuse, kvaliteedi ja tingimuste seire tulemusi;

kinvõla olemasolu meditsiiniorganisatsioonide ees ja selle põhjuste väljaselgitamine, meditsiiniorganisatsioonide nõuete olemasolu ja kehtivus kindlustuse meditsiiniorganisatsioonile;

kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni ja meditsiiniorganisatsioonide vaheliste arvelduste lepitamise aktide olemasolu (vastavalt kohustusliku tervisekindlustuse alusel arstiabi osutamise ja maksmise tüüplepingule toimub arvelduste vastavusse viimine kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni ja meditsiiniorganisatsiooni poolt igakuiselt aruandekuule järgneva kuu 1. kuupäeval ning ka iga-aastaselt majandusaasta lõpu seisuga, mille tulemuste põhjal koostatakse osutatud arstiabi eest tasumise vastuvõtmise akt, mis kinnitab arstiabi suurust. pooltevaheline lõpplahendus);

sihtvahendite jäägi territoriaalfondi tagastamise õigeaegsus ja täielikkus pärast aruandekuu arvelduste lõpetamist meditsiiniliste organisatsioonidega;

tähtaegadest kinnipidamine poolt muuks otstarbeks kasutatud kohustusliku tervisekindlustuse vahendite territoriaalse fondi eelarvesse tagastamise (hüvitamise) poolt ning territoriaalse fondi poolt varem tehtud kontrollide tulemuste alusel trahvide maksmise (kui mõni);

kindlustatud isikutele, meditsiiniorganisatsioonidele ja territoriaalfondile teatamise tähtaegadest kinnipidamine kavatsusest lõpetada leping kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni algatusel (juhul kui ennetähtaegne lõpetamine lepingud kohustusliku ravikindlustuse finantseerimise kohta);

kohustusliku ravikindlustuse rahalise toetuse lepingu lõppemisel territoriaalfondi eelarvesse vahendite tagastamise tähtaegadest kinnipidamine;

kinkohustusliku ravikindlustuse valdkonna tegevuse aruannete ning kindlustusraviorganisatsioonide poolt kohustusliku ravikindlustuse vahendite laekumise ja kulutamise aruannete territoriaalsele fondile esitamise usaldusväärsus ja õigeaegsus.

16.9. Vastavalt rahalise toetuse lepingule moodustatud ravikindlustusorganisatsiooni ennetavate meetmete rahalise toetuse reservi vahendite kasutamise kontrollimine, sealhulgas järgmised kontrollid:

meditsiiniorganisatsioonidele ennetusmeetmete rahalise toetamise reservist rahaliste vahendite ülekandmise tingimuste järgimine;

kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni poolt kasutamata ennetavate meetmete rahalise toetuse reservi territoriaalsesse fondi tagastamise õigeaegsus ja täielikkus.

17. Kohustusliku ravikindlustuse alusel arstiabi osutamise mahtude, tähtaegade, kvaliteedi ja tingimuste kontrolli korralduse ja läbiviimise kontrolli kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni poolt hõlmab:

17.1. Kijärgib kohustusliku tervisekindlustuse alusel osutatava arstiabi mahtude, tähtaegade, kvaliteedi ja tingimuste korraldamise ja jälgimise eeskirju ja kordi, mis on kehtestatud föderaalfondi 01. detsembri 2010. aasta korraldusega N 230 "On kohustusliku ravikindlustuse alusel osutatava arstiabi mahtude, tähtaegade, kvaliteedi ja tingimuste korraldamise ja järelevalve korra kinnitamine" (registreeritud Vene Föderatsiooni Justiitsministeeriumis 28. jaanuaril 2011, registreering N 19614) (nagu muudetud föderaalfondi 16. augusti 2011 korraldusega N 144) (registreeritud Vene Föderatsiooni justiitsministeeriumis 9. detsembril 2011, registreering N 22523) (edaspidi - föderaalfondi korraldus N 230). Läbiviidud arstlik-majanduslik kontroll, arstlik ja majanduslik ekspertiis, arstiabi kvaliteedi kontroll, sh korduvalt. Kontrollimisel kajastuvad arstiabi eest tasumise faktid arvetel ja arvete registrites, mille täitmisel ja meditsiiniorganisatsioonide poolt tasumiseks esitamisel on rikkumisi, vastavalt arstiabi eest tasumisest keeldumise aluste loetelu (makse vähendamine) punktile 5. arstiabi jaoks), mis on korralduskorra lisa 8 ning kohustusliku ravikindlustuse raames osutatava arstiabi mahtude, tähtaegade, kvaliteedi ja tingimuste jälgimine (edaspidi nimetatud mahtude, tähtaegade, kvaliteedi korraldamise ja jälgimise kord). ja arstiabi osutamise tingimused), mis on heaks kiidetud föderaalse fondi korraldusega N 230, ning arstiabi eest tasumiseks, kui kindlustatud isikutelt võetakse tasu (vabatahtliku tervisekindlustuse osana või teenuse osutamise vormis). tasulised teenused) osutatava arstiabi eest, mis on sätestatud kohustusliku tervisekindlustuse territoriaalses programmis (arstiabi eest tasumisest keeldumise aluste loetelu punkt 1.4 (arstiabi eest tasu vähendamine), mis on korra lisa 8. arstiabi osutamise mahu, ajastuse, kvaliteedi ja tingimuste korraldamine ja jälgimine).

17.2. Kindlustusliku meditsiiniorganisatsiooni arstiabi kvaliteedi ekspertide koosseisu vastavus arstiabi osutamise mahtude, tähtaegade, kvaliteedi ja tingimuste korraldamise ja jälgimise korra ning arstiabi kvaliteedi territoriaalse registri pidamise korra nõuetele. kohustusliku tervisekindlustuse territoriaalse fondi ekspertide poolt ja postitades selle kohustusliku tervisekindlustuse territoriaalse fondi ametlikule veebisaidile Internetis, mis on kinnitatud föderaalfondi 13. detsembri 2011. aasta määrusega N 230 "Säilitamise korra kinnitamise kohta Territoriaalse kohustusliku ravikindlustusfondi arstiabi kvaliteedi ekspertide territoriaalne register ja selle avaldamine territoriaalse kohustusliku ravikindlustusfondi ametlikule veebisaidile Internetis" (registreeritud Vene Föderatsiooni Justiitsministeerium 01.02.2012, registreering N 23086) (edaspidi ekspertide registri pidamise kord), sealhulgas eriarstide territoriaalsesse arstiabi kvaliteedi ekspertide registrisse kandmiseks vajalike dokumentide olemasolu kontrollimine, mis on sätestatud korras. ekspertide registri pidamine.

17.3. Eksperttööde teostamine, sealhulgas kontrollimine:

arstiabi osutamise mahtude, tähtaegade, kvaliteedi ja tingimuste järelevalve tähtaegadest kinnipidamine, orduga kehtestatud arstiabi mahu, ajastuse, kvaliteedi ja tingimuste korraldamine ja jälgimine;

Arstiabi andmise mahtude, tähtaegade, kvaliteedi ja tingimuste kontrolli korraldamise ja läbiviimise korraga kehtestatud arstliku ja majanduskontrolli, arst-majandusliku ekspertiisi ja arstiabi kvaliteedi ekspertiisi mahtude täitmine;

arstiabi mahu, ajastuse, kvaliteedi ja tingimuste monitooringu tulemuste aruandluse usaldusväärsus ja õigeaegsus.

Kineksperttöö kontrollimisel kajastub muuhulgas:

kohustusliku tervisekindlustuse rakendamisel arstiabi osutamise mahtude, tähtaegade, kvaliteedi ja tingimuste jälgimise tulemuste põhjal põhjendamatu raha väljavõtmise olemasolu meditsiiniorganisatsioonidelt;

tuvastamata puuduste olemasolu arstiabi osutamisel;

arstiabi osutamise mahtude, tähtaegade, kvaliteedi ja tingimuste seire tulemuste põhjal raviasutustele karistuste kohaldamata jätmine, kui nende kohaldamiseks on alust;

meditsiiniliste organisatsioonide nõuete olemasolu, mis põhinevad kindlustusliku meditsiiniorganisatsiooni poolt läbi viidud arstiabi mahtude, tähtaegade, kvaliteedi ja tingimuste jälgimise tulemustel.

18. Kindlustatud isikute õiguste ja õigustatud huvide kaitsmise kindlustusorganisatsiooni tegevuse kontrollimine kodanike (kindlustatud isikute) kaebuste ja kaebuste läbivaatamisel hõlmab:

puuetega inimeste, sealhulgas puuetega inimeste teenindamise kord;

töötada kodanike pöördumistega 2. mai 2006. aasta föderaalseaduse N 59-FZ "Vene Föderatsiooni kodanike kaebuste läbivaatamise korra kohta" (Sobraniye Zakonodatelstva Rossiyskoy Federatsii, 2006, N 19, art. 2060; 20100) järgimiseks. , N 27, artikkel 3410; N 31, artikkel 4196) ja muud kodanike pöördumisega tööd reguleerivad normatiivaktid;

kindlustatud isikute sissetulevate pöördumiste (kaebuste, avalduste) vastuvõtmine, arvestus (registreerimine), sh arsti ja raviorganisatsiooni valik, meditsiiniasutustes osutatava arstiabi maht ja kvaliteet jne;

kaebuste kohta tehtud otsuste läbivaatamise õigeaegsus ja kehtivus. Kontrollimisel kajastatakse kindlustatud isikute kaebuste läbivaatamise tähtaegade rikkumise, kaebuste (kaebuste, avalduste) läbivaatamise või arstiabi kvaliteedi kontrollimise tulemustest taotleja teavitamata jätmise faktid;

kaebuse (avaldus, kaebus) läbivaatamise täielikkus;

arstiabi kvaliteedi plaaniliste ja mitteplaaniliste uuringute arvestus, sh. korduv meditsiiniliste organisatsioonide lahkarvamusega;

kindlustatud isiku kaebuse alusel arstiabi kvaliteedi kontrolli tegemisest keeldumiste olemasolu ja nende põhjused;

kohtueelse ja kohtuliku lahendamise juhtumite arvestamine vaidlusi tekitavad küsimused ja meditsiiniorganisatsioonide ja patsientide vahel tekkivad konfliktsituatsioonid kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni osalusel;

teabe kättesaadavus kodaniku või tema seadusliku esindaja nõusoleku kohta konfliktiolukorra lahendamiseks kohtueelses korras, mida pakub meditsiiniline või kindlustusorganisatsioon;

kindlustuse meditsiiniliste ürituste korraldamine ja läbiviimine, mille eesmärk on uurida kodanike rahulolu pakutava arstiabi kvaliteediga;

kindlustatute rahulolu arstiabi kättesaadavuse ja kvaliteediga sotsioloogiliste uuringute (ankeetide) tulemuste analüüsi kättesaadavus kindlustuse meditsiiniorganisatsioonis;

kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni tehtud töö analüüsi olemasolu koos kodanike pöördumistega ja kaebuste vältimiseks võetud meetmed;

kohustusliku ravikindlustuse valdkonna kindlustatud isikute õiguste kaitse korralduse aruannete esitamise usaldusväärsus ja õigeaegsus.

19. Kindlteabe paigutamise nõuete täitmise kontrollimine hõlmab:

kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni oma ametliku veebisaidi kättesaadavus Internetis. Kohustusliku ravikindlustuse eeskirja XIII peatükiga kehtestatud kindlteabe paigutamise nõuete täitmine. Tervisekindlustuse organisatsiooni ametlikul veebisaidil Internetis avaldatud teabe vastavus seadusandlikele ja muudele normatiivaktidele;

kindlustatud isikute teavitamine meditsiiniorganisatsioonide poolt neile arstiabi osutamise liikidest, kvaliteedist ja tingimustest, neile arstiabi osutamisel tuvastatud rikkumistest, meditsiiniasutuse valiku õigusest, sundarstiabi taotlemise vajadusest. kindlustuspoliis, samuti kindlustatud isikute kohustused vastavalt föderaalseadusele N 326-F3; infostendide (plakatite) olemasolu kohustusliku ravikindlustuspoliiside väljastamise punktides;

küsimuse esitanud kindlustatud isikutele teabe edastamise tagamine, sealhulgas e-posti teel või ametlikul veebisaidil teabe- ja sidevõrgus "Internet" režiimis "küsimus-vastus".

20. Kontrollimine, kas ravikindlustusorganisatsioon järgib Vene Föderatsiooni moodustava üksuse tervishoiu moderniseerimise piirkondliku programmi (edaspidi moderniseerimisprogramm) meetmete rakendamise korda. arstiabi standardid, ambulatoorse arstiabi, sh eriarstiabi kättesaadavuse suurendamine (sh meetmed noorukite põhjaliku tervisekontrolli läbiviimiseks), hõlmab kontrolli:

kohustusliku tervisekindlustuse alusel arstiabi osutamise ja tasumise lepingute lisakokkulepped (need täiendavad lepingud tuleb sõlmida moderniseerimisprogrammi alusel arstiabi eest tasuliste meditsiiniorganisatsioonide nimekirja kantud meditsiiniorganisatsioonidega);

föderaalfondi veebruarikuu korraldusega kehtestatud arstiabi standardite rakendamiseks vajalike rahataotluste moodustamise ja territoriaalsele fondi esitamise korra järgimine, ambulatoorse arstiabi, sealhulgas eriarstide pakutava arstiabi kättesaadavuse suurendamine 22, 2011 N 40 "Arstiabi standardite rakendamiseks, ambulatoorse arstiabi, sealhulgas eriarstiabi kättesaadavuse suurendamiseks rahaliste vahendite saamiseks vajalike vahendite moodustamise ja taotluse vormi kinnitamise kohta" (registreeritud ministeeriumi poolt Vene Föderatsiooni kohtunik 01.04.2011, registreerimisnumber N 20370);

ajakohastamisprogrammi raames osutatava arstiabi eest tasumine föderaalfondi eelarve arvelt (kehtestatud lisatariifide ja maksetingimuste järgimine ajakohastamisprogrammi alusel arstiabi eest tasumisel). Nendel eesmärkidel raha kasutamise kontrollimine toimub kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni pangadokumentide ning ajakohastamisprogrammi raames föderaalfondi eelarve arvelt arstiabi maksmise kontode ja arvete alusel;

poolt moderniseerimisprogrammi raames tehtud arstiabi eest tasutud arstiabi arvelt osutatava arstiabi kulude föderaalse fondi eelarve arvel meditsiiniorganisatsiooni esitatud raamatupidamisregistrites ja arvel, mis on esitatud arstiabi maksmise eest. arstiabi moderniseerimisprogrammi raames föderaalfondi eelarve arvelt;

ravikindlustuse organisatsiooni järgimine korrast, mille kohaselt määratakse territoriaalsest fondist laekunud rahaliste vahendite kogusummast vastavalt diferentseeritud elaniku kohta standarditele moderniseerimisprogrammi raames arstiabi eest tasumiseks eraldatud vahendite summa riigieelarve arvelt. territoriaalne fond, samuti Vene Föderatsiooni moodustava üksuse eelarve (kui need vahendid on ette nähtud rahalise toetusena kohustusliku tervisekindlustuse territoriaalsele programmile ja kantakse üle territoriaalse fondi eelarvesse eelarvevaheliste ülekannete kujul );

ajakohastamisprogrammi raames osutatava arstiabi eest tasumine territoriaalfondi eelarve ja Vene Föderatsiooni moodustava üksuse eelarve arvelt (kui sellised vahendid on ette nähtud), ravikindlustusorganisatsiooni järgimine osutatud arstiabi eest tasumisel moderniseerimisprogrammi raames territoriaalfondi eelarve ja Vene Föderatsiooni moodustava üksuse eelarve arvelt, moderniseerimisprogrammi rakendamise ja moderniseerimisprogrammi vahendite kulutamise kord, mis on heaks kiidetud Vene Föderatsiooni moodustava üksuse territooriumil. Vene Föderatsioon;

kion täitnud kohustuse eraldada kohustusliku tervisekindlustuse territoriaalse programmi raames arstiabi eest tasumiseks kogu meditsiiniorganisatsioonidele eraldatud vahendid, sealhulgas moderniseerimisprogrammi raames eraldatud vahendite summa. territoriaalse fondi eelarve, samuti Vene Föderatsiooni subjekti eelarve (kui on ette nähtud kindlaksmääratud vahendid);

kinpoolt moderniseerimisprogrammi raames arstiabi osutamise mahtude, tähtaegade, kvaliteedi ja tingimuste kontrolli teostamine; kinpoolt kohustuse täitmine ajakohastamisprogrammi raames osutatava arstiabi mahtude, tähtaegade, kvaliteedi ja tingimuste kontrollimise aktides kajastada vahendeid, mida moderniseerimisprogrammi raames ei maksta;

kindlustus-meditsiiniorganisatsiooni poolt kohustuse täitmine kajastada raamatupidamisdokumentides eraldi moderniseerimisprogrammi vahendite laekumisi ja väljaminekuid allikate kaupa koos analüütilise arvestuse pidamisega allkontodel;

kinpoolt kohustuse täitmine tagastada territoriaalsele fondi föderaalfondi eelarve vahendid, mida ei kulutatud nende kättesaamise taotluses märgitud eesmärkidel (juhul, kui nende vahendite jääk tekib kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni tegevuse lõpetamise või peatamise tulemusena);

meditsiiniliste organisatsioonide aruannete olemasolu kindlustuse meditsiinilises organisatsioonis rahaliste vahendite kasutamise kohta piirkondliku tervishoiu ajakohastamise programmi elluviimiseks;

kinaruannete koostamine ja usaldusväärsus rahaliste vahendite kasutamise kohta moderniseerimisprogrammi rakendamiseks;

kindlustus-meditsiiniorganisatsiooni poolt Vene Föderatsiooni moodustavas üksuses loodud moderniseerimisprogrammi rakendamise analüüsimise töörühma poolt vastu võetud otsuste täitmine.

V. Taatlusakti registreerimine

21. Auditi tulemuste põhjal koostatakse auditi aruanne, mis sisaldab:

21.1. Pealkiri, kus on märgitud kontrolli subjekti nimi, kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni (kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni filiaali) täisnimi ja akti koostamise kuupäev.

vaadeldav periood;

kin(kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni filiaali) juhi, kin(kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni filiaali) juhataja asetäitja, pearaamatupidaja ja teiste kin(kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni filiaali) ametnike perekonnanimed, initsiaalid kindlustuse meditsiiniorganisatsioon), kellel oli auditeeritud perioodil esimese (teise) allkirja õigus. Kui eelnimetatud isikute koosseisus on auditeeritaval perioodil toimunud muudatusi, esitatakse nende nimekiri, märkides samaaegselt aja, mille jooksul need isikud töötasid vastavatel ametikohtadel vastavalt korraldustele, korraldustele nende ametikohale nimetamiseks ja ametikohalt vallandamine;

kõigi ravikindlustusorganisatsiooni (ravikindlustusorganisatsiooni filiaali) kontode loetelu ja üksikasjad (sealhulgas auditi kuupäeval suletud, kuid auditeeritud perioodil aktiivsed kontod), mida auditeeritud ravikindlustusorganisatsioon on kasutanud tegevuste läbiviimisel aastal avatud kohustusliku tervisekindlustuse valdkond krediidiasutused, näidates ära sularahajäägid auditeeritava perioodi algus- ja lõppkuupäeval, samuti auditi alguskuupäeval;

muud andmed, mis on vajalikud kindlustuse meditsiinilise organisatsiooni täielikuks iseloomustamiseks, sealhulgas kontrolliakt kajastab lühidalt teavet kindlustuse meditsiinilise organisatsiooni tegevuse varasemate kontrolliasutuste poolt läbi viidud kontrollide kohta, kuupäeva ja perioodi kohta, mida kontrollis territoriaalne kontroll. fond, eelmise kontrolliga tuvastatud puuduste ja rikkumiste kõrvaldamise (mittekõrvaldamise) kohta, kui neid ei kõrvaldata, näidatakse põhjused;

teave auditi läbiviimise meetodi kohta vastavalt selle hõlmatuse astmele esmased dokumendid(pidev, valikuline), mis näitab, millist dokumentatsiooni kontrolliti pidevalt ja millist valikuliselt;

teave ravikindlustusorganisatsiooni filiaalide kontrollide, kohustusliku ravikindlustuse poliiside väljastamise punktide, auditeeritud ravikindlustusorganisatsioonilt kohustusliku ravikindlustuse raha saanud meditsiiniorganisatsioonide kohta;

ravikindlustusorganisatsiooni tegevuse auditeeritavate küsimuste kirjeldus vastavalt auditiprogrammile (vajadusel, lähtudes auditi konkreetsetest asjaoludest, võib auditi aruanne sisaldada teavet ravikindlustusorganisatsiooni küsimuste ja tegevusperioodide kohta, mis on seotud auditeerimisega). ei sisaldu auditeeritavas perioodis ja auditiprogrammis).

Auditi käigus tuvastatud rikkumiste ja puuduste asjaolude kirjeldus (sealhulgas kohustusliku ravikindlustuse raha mittesihipärase kasutamise faktid ja lepinguliste kohustuste rikkumise faktid, mille eest kohaldatakse karistusi) peab sisaldama kohustuslikku teavet konkreetselt rikutud seadusandlike normide kohta, muud normatiivaktid või nende üksikud sätted, näidates ära rikkumiste toimepanemise perioodi, millal ja kuidas need väljendusid, dokumentaalselt tõendatud mittesihtotstarbeliste kulude ning õigustloovate ja muude normatiivaktide rikkumisega tehtud kulutuste summad.

Kui kindlustus-meditsiiniorganisatsioon ei esita kontrollimiseks dokumente või esitab need mittetäielikult, esitatakse nende loetelu ülevaatuse aktis.

21.3. Lõpuosa, mis sisaldab üldistatud teavet auditi tulemuste kohta, märkides ära tuvastatud rikkumised ja puudused ning nende kõrvaldamise tähtajad või tegevuskava esitamise tähtajad tuvastatud rikkumiste ja puuduste kõrvaldamiseks.

Kui ilmnevad kohustusliku ravikindlustuse rahalise toetamise lepinguga kehtestatud lepinguliste kohustuste rikkumise faktid, sealhulgas kinpoolt kohustusliku ravikindlustuse vahendite väärkasutamise faktid, samuti raha tagastamata jätmise (mittetagastamise) ja (või) kindlustusarsti poolt enneaegselt tagastatud (hiline hüvitamine) muuks otstarbeks kasutatavate kohustusliku ravikindlustuse vahendite korraldus, territoriaalse fondi eelarve, kontrolliakti lõpposa sisaldab üldistatud teavet lepinguliste kohustuste rikkumise suundade kohta. ja kohustusliku ravikindlustuse vahendite väärkasutamise summad koos nõudega k(harukindlustuse meditsiiniorganisatsiooni) poolt mittesihipäraselt kasutatud vahendid tagastada (kompenseerida) ja rahatrahvi tasumist mittesihtotstarbelise kasutamise eest. ettenähtud otstarbel sihtotstarbeliste fondide kindlustus-meditsiiniorganisatsiooni poolt vastavalt föderaalseaduse N 326-FZ artikli 38 osadele 11, 12 ja (või) trahvide, trahvide tasumine lepingu rikkumise eest.

Kin(kinfiliaali) sihtotstarbeliselt kasutamata sihtotstarbeliste vahendite territoriaalse fondi eelarvesse mittetagastamise faktide tuvastamisel, mis jäävad alles pärast lepingujärgsete kohustuste täielikku täitmist. kohustusliku tervisekindlustuse alusel arstiabi osutamiseks ja maksmiseks ja (või) kohustusliku ravikindlustuse rahalise toetamise lepingu lõpetamise korral, sealhulgas seoses tegevusloa peatamise või lõpetamisega, kindlustuse ravikindlustuse likvideerimisega. organisatsioon, peab kontrolliaruande viimane osa sisaldama nõuet tagastada need vahendid territoriaalse fondi eelarvesse, samuti rahaliste vahendite lepingu lõpetamisel rahaliste vahendite territoriaalse fondi eelarvesse mitteõigeaegse tagastamise eest. kohustusliku ravikindlustuse toetus kümne tööpäeva jooksul alates lepingu lõppemise päevast.

21.4. Tõendi osa, mis sisaldab ravikindlustuse organisatsiooni tegevuse auditi läbi viinud komisjoni (töörühma) juhi ja liikmete nimed, initsiaalid, ametikohad ja allkirjad, ametnike nimed, initsiaalid, ametikohad ja allkirjad. kinnitatud tervisekindlustuse organisatsioon:

kindlustuse meditsiiniorganisatsioonide tegevuse kontrollimisel ( juriidilised isikud) - ülevaatusaktile kirjutavad alla komisjoni (töörühma) juht ja liikmed, kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni juht (teda asendav isik) ja kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni pearaamatupidaja;

kindlustuse meditsiiniorganisatsioonide filiaalide tegevuse kontrollimisel - kontrolliaktile kirjutavad alla komisjoni (töörühma) juht ja liikmed; kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni filiaali juht (teda asendav isik) ja kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni filiaali pearaamatupidaja.

22. Kontrollimisakt koostatakse kahes eksemplaris, millel on sama jõud. Kinjuht (teda asendav isik) (kinfiliaali tegevuse auditi korral - kinfiliaali juht (teda asendav isik) esitab ülevaatuse akt kahes eksemplaris läbivaatamiseks ja allkirjastamiseks hiljemalt 1 (üks) päev enne kontrolliperioodi lõppu, mis määratakse kindlaks territoriaalse fondi korraldusega ülevaatuse kohta.

Allkirjastatud kontrollimise akti üks eksemplar antakse üle kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni juhile (teda asendavale isikule) (kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni filiaali tegevuse kontrollimise korral filiaali juhile). kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni (teda asendav isik), teine ​​eksemplar esitatakse territoriaalsele fondile.

Ülevaatusakti koopias, mis esitatakse territoriaalfondile, tehakse märge selle kohta, et kindlustusmeditsiini organisatsiooni juht (teda asendav isik) on saanud kontrolliakti ühe eksemplari. Selline protokoll peab sisaldama muu hulgas taatlusakti kättesaamise kuupäeva, taatlusakti saanud isiku allkirja ja selle allkirja ärakirja.

Auditi lõpetamise kuupäevaks loetakse kinjuhi (teda asendava isiku) akti kättesaamise kuupäeva.

Kui kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni juht (teda asendav isik) keeldub kontrollimisakti allkirjastamast ja (või) vastu võtmast komisjoni (töörühma) juhi poolt, tehakse kontrollakti lõpus protokoll. tehtud ülevaatusakti allkirjastamisest keeldumise või kontrollaktile alla kirjutamisest keeldumise kohta.

Juhul kui kinjuht (teda asendav isik) (kinfiliaali juht (teda asendav isik) keeldub auditi aruannet allkirjastamast ja vastu võtmast, siis auditi lõpetamise kuupäev ja revisjoniakti kättesaamise kuupäevaks loetakse kuuendat tööpäeva alates kuupäevast, mil auditiakt saadeti kin(kinfiliaali) aadressile tähitud kirjaga koos väljastusteatega.

Kontrolli materjalidele lisatakse dokument, mis kinnitab kindlustuse meditsiiniorganisatsioonile ülevaatusakti saatmist.

Kontrolliaktiga (või selle üksikute sätetega) mittenõustumise korral annab sellele alla kirjutanud kinjuht (teda asendav isik) (teda asendav isik) Pange tähele, et akt allkirjastatakse vastuväidetega, mis on lisatud kontrolliaktile või saadetakse territoriaalsele fondi hiljemalt 5 (viie) tööpäeva jooksul alates ülevaatusakti saamise kuupäevast. Kindlustusmeditsiini organisatsiooni kirjalikud vastuväited ülevaatusakt on lisatud kontrollimaterjalidele.

Juhul kui kin(kinfiliaali) ametnikud keelduvad inspekteerimisakti allkirjastamast või kontrolliakti vastu võtmast ja (või) ei esita kontrolliaktile kirjalikke vastuväiteid, loetakse kontrollimise lõppkuupäev. loetakse kuuendaks tööpäevaks kin(kinfiliaali) kontrolliakti saatmise kuupäevast tähitud kirjaga tagastuskviitungiga.

23. Rikkumiste ja puuduste tuvastamisel lisatakse kontrollaktile:

vajalike arvutuste tabelid;

kinfiliaalide kontrolliaktid, kohustusliku tervisekindlustuse poliiside väljastamise punktid, kontrollitud kindlkohustusliku ravikindlustuse raha saanud meditsiiniorganisatsioonid;

muud vajalikud materjalid.

Kõik revisjoni käigus koostatud lisad peavad olema allkirjastatud kontrollitava ravikindlustusorganisatsiooni juhi või komisjoni (töörühma) liikme ja juhi (teda asendava isiku) poolt (auditi tegevuse auditeerimise korral). kinfiliaal - kinfiliaali juht (teda asendav isik) (viisadega lehekülgede kaupa).

Auditi käigus tuvastatud rikkumisi, sealhulgas kohustusliku ravikindlustuse raha kasutamise rikkumisi kinnitavate dokumentide koopiad on kinnitatud ravikindlustusorganisatsiooni juhi või ravikindlustuse pearaamatupidaja allkirjaga ja tervisekindlustuse pitseriga. kindlustusorganisatsioon. Vajadusel on lubatud koostada rikkumisi, sealhulgas kohustusliku ravikindlustuse raha kasutamise rikkumisi kinnitavate esmaste dokumentide register, millele kirjutavad alla komisjoni (töörühma) juht või liige ja ravikindlustuse organisatsiooni juht. (teda asendav isik) (harukindlustuse meditsiiniorganisatsiooni tegevuse auditeerimise korral - kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni filiaali juhi (teda asendava isiku) või kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni pearaamatupidaja poolt ( kinfiliaal) (viisadega lehekülgede kaupa) ja see on kinnitatud kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni (kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni filiaali) pitseriga.

24. Komisjoni (töörühma) juht esitab hiljemalt 10 (kümme) tööpäeva pärast revisjoni lõppemist territoriaalfondi direktorile (direktori asetäitja) märgukirja tegevuste auditi tulemuste kohta. kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni kohustusliku tervisekindlustuse valdkonnas.

25. Kui auditi aruandele on kirjalikke vastuväiteid, saadab territoriaalne fond hiljemalt 5 (viie) tööpäeva jooksul nende kättesaamise päevast kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni juhile (kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni filiaali juhile). ) territoriaalfondi direktori (asedirektori) allkirjaga kirjalik teade revisjoni aruandele esitatud vastuväidete läbivaatamise tulemuste kohta, mille on koostanud konkreetse auditi korraldamise eest vastutav territoriaalfondi struktuuriüksus, näidates ära selle põhjenduse vastuväited tunnistatakse põhjendamatuks või kinpõhjendatud vastuväidete (osaliselt põhjendatud vastuväidete) tunnistamisel.

Kui vastuväiteid ei tunnistata põhjendatuks või kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni vastuväiteid tunnistatakse osaliselt põhjendatuks, peab kirjalik teade sisaldama teavet, et rikkumise kõrvaldamise tähtajad ja (või) raha tagastamise (tagastamise) tähtajad, sealhulgas muuks otstarbeks kasutatavad ja (või) maksetrahvid, trahvid arvestatakse territoriaalse fondi poolt vastava nõude esitamise kuupäevast.

Kirjalik teade ülevaatusakti vastuväidete läbivaatamise tulemuste kohta antakse ravikindlustuse organisatsiooni (kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni filiaali) juhile või tema poolt volitatud isikule kättesaamise vastu või saadetakse kindlustuse meditsiiniorganisatsioonile. (kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni filiaal) tähitud kirjaga koos väljastusteatega.

Koopia territoriaalse fondi kirjalikust aruandest kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni (kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni filiaali) vastuväidete läbivaatamise tulemuste kohta kontrolliaruandele ja dokument, mis kinnitab asjaolu, et kindlustuse meditsiiniorganisatsioon (kindlustuse filiaal) meditsiiniorganisatsioon) saadetud täpsustatud kirjalik teade on lisatud auditi materjalidele.

Kui te ei nõustu kontrollimise aruandele esitatud kirjalike vastuväidete territoriaalse fondi läbivaatamise tulemusega, on ravikindlustusorganisatsioonil (kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni filiaalil) õigus see otsus edasi kaevata kohtueelses ja (või) kohtumenetluses. .

26. Rahaliste vahendite, sealhulgas muuks otstarbeks kasutatud raha tagastamise (tagastamise) ja (või) trahvide, sunnirahade tasumise teostab ki(kinfiliaal) lepingu alusel. kontrolliaruanne föderaalseaduses N 326-FZ ettenähtud viisil.

27. Territoriaalfond tagab kontrolli auditi tulemuste rakendamise üle, sealhulgas:

kontroll raha tagastamise (tagasimaksmise) üle, sealhulgas muuks otstarbeks kasutatud vahendite üle;

trahvide arvestamine ja kindlustuse meditsiiniorganisatsioonile kirjaliku teate saatmine sunniraha tasumise vajaduse kohta (koos trahvisumma arvestusega).

28. Vastavalt föderaalseaduse N 326-FZ artikli 38 14. osale on territoriaalsel fondil lepinguliste kohustuste rikkumise korral ravikindlustuse organisatsioonile arstiabi maksmise kulude hüvitamisel õigus vähendada makseid tuvastatud rikkumiste summa võrra.

29. Juhul, kui kin(kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni filiaali) tegevuses tuvastatakse kohustusliku tervisekindlustuse õigusaktide rikkumise fakte, mis nõuavad viivitamatuid meetmeid nende kõrvaldamiseks, juhul kui kindlustuse meditsiiniorganisatsioon (filiaal) kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni) ei täida territoriaalse fondi nõudeid rahaliste vahendite tagastamise (hüvitamise), sealhulgas muul otstarbel kasutatavate vahendite ja (või) trahvide, trahvide ja ka kõrvaldamata jätmise korral. tuvastatud rikkumised kindlaksmääratud aja jooksul, on territoriaalfondil õigus saata õiguskaitse- ja õigusasutustele asjakohast teavet ja kontrollmaterjale, et meelitada süüdlased vastutusele.

VII. Lõppsätted

30. Kontrolliplaanid, plaaniliste ja mitteplaaniliste ülevaatuste programmid (tüüpinspektsiooniprogrammid), kontrollitõendite originaalkoopiatest ja nende nõuetekohaselt vormistatud lisadest koosnevad kontrollimaterjalid, millele viidatakse ülevaatustunnistustel, samuti peatükis sätestatud dokumendid. Käesoleva määruse VI, täidetakse, salvestatakse ja säilitatakse Vene Föderatsiooni arhiveerimist käsitlevate õigusaktidega ja territoriaalfondi kontoritöö reeglitega ettenähtud viisil.

2. lisa

Meditsiiniorganisatsioonide kohustusliku ravikindlustuse vahendite kasutamise kontrolli eeskirjad

I. Üldsätted

1. Käesolev määrus on välja töötatud vastavalt 29. novembri 2010. aasta föderaalseadusele N 326-FZ "Kohustusliku tervisekindlustuse kohta Vene Föderatsioonis" (Sobraniye Zakonodatelstva Rossiyskoy Federatsii, 2010, N 49, Art. 6422; N 2011, N 25, artikkel 3529; N 49, artikkel 7047, artikkel 7057) (edaspidi - föderaalseadus N 326-FZ) territoriaalsete kohustusliku ravikindlustusfondide (edaspidi - territoriaalsed fondid) tegevuse regulatiivse ja metoodilise toetamise eesmärgil kontrollida kohustusliku ravikindlustuse vahendite kasutamist meditsiiniorganisatsioonide poolt kontrollide ja auditite (edaspidi kontroll) kaudu.

II. Kontrolli korraldamine

2. Territoriaalfond viib läbi kohustusliku ravikindlustuse valdkonna meditsiiniorganisatsioonide (edaspidi meditsiiniorganisatsioonid ), kellel on õigus teostada meditsiinilist tegevust ja mis on kantud kohustusliku ravikindlustuse valdkonnas tegutsevate meditsiiniorganisatsioonide registrisse. kindlustus:

mis tahes organisatsioonilise ja juriidilise vormiga organisatsioonid, mis on ette nähtud Vene Föderatsiooni õigusaktidega;

eraarstipraksisega tegelevad üksikettevõtjad.

3. Kontrolli viivad läbi territoriaalfondi kontrolli- ja auditiosakondade ja (või) territoriaalfondi muude struktuuriüksuste töötajad, et vältida ja avastada föderaalseadusega N 326-F3, muude föderaalasutustega kehtestatud normide rikkumisi. Vene Föderatsiooni seadused ja muud nende alusel vastu võetud normatiivaktid Föderatsioon, Vene Föderatsiooni moodustavate üksuste seadused ja muud normatiivaktid.

4. Kontrollid viiakse läbi meditsiiniorganisatsiooni asukohas (või selle tegevuse tegeliku elluviimise kohas), sealhulgas:

terviklik audit, mis käsitleb kohustusliku ravikindlustuse vahendite kasutamisega seotud küsimuste kogumit meditsiiniorganisatsiooni teatud tegevusperioodi jooksul;

temaatiline audit, mis käsitleb teatud kohustusliku ravikindlustuse raha kasutamisega seotud küsimusi;

kontrollaudit, mis käsitleb eelnevalt tervikliku või temaatilise auditi käigus tuvastatud rikkumiste ja puuduste kõrvaldamist meditsiiniorganisatsiooni poolt kohustusliku ravikindlustuse vahendite kasutamisel.

5. Kontrollimine toimub vastavalt territoriaalfondi direktori poolt kinnitatud plaanile (plaanilised kontrollid).

Plaaniliste kontrollide sagedus määratakse kindlaks, võttes arvesse võimalust täielikult katta kohustusliku tervisekindlustuse valdkonna meditsiiniorganisatsioonide probleemid ja tegevusperioodid, kuid mitte harvem kui 1 (üks kord) iga kahe aasta tagant. Plaaniliste terviklike kontrollide sagedus kehtestatakse mitte rohkem kui 1 (üks) kord aastas.

Territoriaalfond võib teha plaaniväliseid kontrolle. Kohustusliku ravikindlustuse vahendite kasutamise plaanivälised kontrollid viiakse läbi territoriaalfondi direktori otsusega kontrolliasutuste esildiste, Vene Föderatsiooni moodustava üksuse, föderaalüksuse riigiasutuste territoriaalfondi poole pöördumise alusel. Kohustusliku ravikindlustuse fond (edaspidi föderaalfond), kodanike pöördumised, kaebused ja avaldused seoses tähtaja möödumisega, mille jooksul meditsiiniorganisatsioon peab täitma territoriaalse fondi nõuded rikkumiste ja puuduste kõrvaldamiseks, ja (või) ) raha tagastada (tagastada) ja (või) maksta trahve (trahve), kontrollib föderaalfond kohustuslikku tervisekindlustust käsitlevate õigusaktide järgimist Vene Föderatsiooni subjekti territooriumil ja kohustusliku ravikindlustuse vahendite kasutamist osalejate poolt. kohustuslik tervisekindlustus, kohustusliku tervisekindlustuse alusel arstiabi osutamise ja tasumise lepingu lõpetamise korral, sealhulgas seoses tegevusloa kehtivuse peatamise või lõpetamisega, meditsiiniorganisatsiooni likvideerimisega ja muudel vajalikel juhtudel.

6. Revisjoni läbiviimise aluseks on territoriaalfondi korraldus, millega määratakse auditi teema, auditeeritav periood, komisjoni (töörühma) juht ja koosseis, auditi toimumise aeg.

Plaaniliste kontrollide puhul märgitakse kontrolli objekt vastavalt kontrollide plaanile, plaanivälise kontrolli puhul märgitakse kontrolli objekt selle läbiviimise konkreetsete põhjuste alusel.

Plaanilise kontrolli läbiviimise korraldus tehakse meditsiiniorganisatsiooni juhile teatavaks hiljemalt 3 (kolm) tööpäeva enne kontrolli algust. Plaanivälise kontrolli võib läbi viia, järgimata meditsiiniorganisatsiooni juhi kohustuslikku teavitamist eelseisvast kontrollist.

Komisjoni (töörühma) arvuline ja isiklik koosseis (territoriaalfondi töötajate hulgast) ning revisjoni periood kehtestatakse, võttes arvesse auditi teemat, meditsiiniorganisatsiooni tegevuse iseärasusi, auditeeritud perioodi kestus ja kontrollimise meetod.

Olenevalt auditi teemast võib kontrollorganite ettepanekul komisjoni (töörühma) koosseisu kaasata spetsialiste teistest kontrollorganitest.

Isikuandmete töötlemisega seotud meditsiiniorganisatsiooni kohustusliku ravikindlustuse vahendite kasutamise auditi läbiviimisel peaks komisjoni (töörühma) kaasama isikuandmetele juurdepääsu omavad territoriaalfondi töötajad.

Auditi tähtaeg ei või ületada 30 (kolmkümmend) kalendripäeva. Vajadusel territoriaalfondi kontrolli- ja auditiüksuse juhi (konkreetse auditi korraldamise eest vastutava territoriaalfondi muu üksuse juht) või komisjoni juhi (teise auditi korraldamise eest vastutava) põhjendatud esildise vormis märgukirja vormis. töörühm), võib auditi läbiviimise perioodi territoriaalse fondi korralduse alusel pikendada, kuid mitte rohkem kui 10 (kümme) kalendripäeva. Territoriaalse fondi korraldus kontrolliperioodi pikendamiseks juhitakse kontrollitavale meditsiiniorganisatsioonile.

7. Auditi läbiviimiseks koostatakse auditiprogramm või kasutatakse auditi standardprogrammi (edaspidi nimetatud auditiprogramm), mille kinnitab territoriaalfondi direktor.

Kinnitusprogramm peab sisaldama järgmist teavet:

kohustusliku ravikindlustuse vahendite kasutamise osas kontrollitava meditsiiniasutuse nimi (tavalise kontrolliprogrammi kinnitamisel meditsiiniasutuse nime ei märgita);

kontrolli eesmärk;

auditi teema (plaaniliste auditite puhul - teema märgitakse vastavalt auditiplaanile; plaanivälise auditi puhul - teema märgitakse selle läbiviimise konkreetsetest põhjustest lähtuvalt);

kontrollitavate küsimuste loend.

Kontrolliprogrammi koostamisel saab kasutada käesoleva eeskirja punktides 15 - 22 kajastatud küsimuste loetelu.

8. Enne auditi alustamist peaksid komisjoni (töörühma) juht ja liikmed tutvuma auditeeritava meditsiiniorganisatsiooni sõlmitud lepingutega territoriaalse fondi ja (või) kohustusliku meditsiini valdkonnas tegutsevate kindlustusorganisatsioonidega. territoriaalfondis kättesaadavad kindlustus-, aruandlus- ja statistilised andmed koos territoriaalfondi varasemate kontrollide aktidega, kontrollorganite kontrollide aktidega, teave tuvastatud rikkumiste ja puuduste kõrvaldamise kohta ning muud sundarstiabi kasutamisega seotud materjalid. kindlustusfondid kontrollitud meditsiiniorganisatsiooni poolt.

Vajadusel võib auditiprogramm sisaldada küsimusi, mis põhinevad territoriaalfondi ja (või) kontrollorganite varasemate auditite materjalidel, meditsiiniorganisatsiooni aruannete analüüsil, samuti muudel kohustusliku tervisekindlustuse kasutamisega seotud dokumentidel. auditeeritud meditsiiniorganisatsiooni rahalised vahendid.

9. Kohustusliku ravikindlustuse vahendite kasutamise kontrollimine võib toimuda pidevalt või valikuliselt.

Pidev meetod seisneb kontrollitoimingu läbiviimises kogu finants-, raamatupidamis-, aruandlus- ja muude dokumentide kogumi suhtes, mis on seotud ühe kontrolliprogrammi probleemiga.

Valikuline meetod seisneb kontrollitoimingu läbiviimises seoses finants-, raamatupidamis-, aruandlus- ja muude dokumentide osaga, mis on seotud ühe kontrolliprogrammi probleemiga. Valimi suuruse ja selle koosseisu määrab komisjoni (töörühma) juht selliselt, et oleks tagatud võimalus hinnata kontrollimisprogrammi uuritavat küsimust.

Otsuse pideva või valikulise kontrollitoimingute läbiviimise meetodi kasutamise kohta iga kontrolliprogrammi küsimuse puhul teeb territoriaalfondi direktor (asedirektor) või kontrolli korraldamise eest vastutava territoriaalfondi struktuuriüksuse juht, ja (või) komisjoni (töörühma) juht, lähtudes emissiooni kontrollimise programmi sisust, selle küsimusega seotud finants-, raamatupidamis-, aruandlus- ja muude dokumentide mahust, raamatupidamise seisust, kontrollimise ajastusest.

III. Komisjoni (töörühma) volitused meditsiinilise organisatsiooni auditi läbiviimisel

10. Komisjoni (töörühma) juhil ja liikmetel on õigus:

nõuda ja saada meditsiiniorganisatsiooni ametnikelt kontrollimiseks vajalikke dokumente, seletusi, teavet ja nende tõestatud koopiaid;

pääseda ligi meditsiiniasutuse infosüsteemidele, mis on loodud meditsiiniasutuse kohustuste täitmiseks kohustusliku ravikindlustuse valdkonnas, vajaliku teabe vaatamise ja valimise režiimis, samuti saada dokumentide koopiaid (sh elektroonilisi) ja muude dokumentide koopiad (meditsiiniorganisatsiooni töötajate juuresolekul) .

11. Komisjoni (töörühma) juht ja liikmed on kohustatud:

juhinduma seadusandlikest ja muudest normatiivaktidest;

kajastama dokumentides objektiivselt auditi käigus ilmnenud rikkumiste ja puuduste fakte.

12. Komisjoni (töörühma) tööd korraldab komisjoni (töörühma) juht.

Tehes ametlikud kohustused kontrolli käigus annavad komisjoni (töörühma) liikmed aru komisjoni (töörühma) juhile.

IV. Kontrolli protseduuri

13. Kontrollimise alguse päeval esitavad juht, komisjoni (töörühma) liikmed meditsiiniorganisatsiooni juhile (teda asendavale isikule) territoriaalse fondi kontrolli läbiviimise korralduse koopia, teenistustunnistused. .

14. Arstliku organisatsiooni juht (teda asendav isik) esindab arstiorganisatsiooni struktuuriüksuste juhtide ees komisjoni (töörühma) juhti ja liikmeid ning määrab vastutava isiku, kes koordineerib struktuuriüksuste tööd. meditsiinilise organisatsiooni kontrollimise ajal.

Meditsiiniorganisatsiooni juht (teda asendav isik) on kohustatud andma komisjoni (töörühma) juhile ja (või) liikmetele võimaluse tutvuda kontrollimise küsimustega seotud dokumentidega.

15. Meditsiiniorganisatsioonidele rahaliseks toetuseks saadud vahendite kasutamise juhised kuuluvad kontrollimisele:

kohustusliku tervisekindlustuse territoriaalne programm (käesoleva määruse punkt 17);

Venemaa Föderatsiooni moodustava üksuse tervishoiu moderniseerimise piirkondliku programmi meetmed, et kehtestada arstiabi osutamise standardid, suurendada ambulatoorse arstiabi, sealhulgas eriarstide poolt pakutava arstiabi kättesaadavust (sealhulgas meetmed haiglaravi läbiviimiseks). noorukite põhjalikud terviseuuringud) (käesoleva määruse punkt 18);

prioriteetne riiklik tervishoiualane projekt, sh töötavate kodanike täiendav tervisekontroll, statsionaarsetes asutustes viibivate orbude ja raskes eluolukorras laste tervisekontroll, täiendava arstiabi pakkumine kohalike perearstide, arstide poolt üldpraktika(perearstid), ringkonnaperearsti piirkonnaõed, piirkonna lastearstid ja perearstiõed (perearstid) (käesoleva määruse punktid 19–21);

Vene Föderatsiooni moodustavate üksuste kulukohustuste täitmine, mis tulenevad Vene Föderatsiooni moodustavate üksuste riigiasutuste poolt föderaalseaduste ja (või) regulatiivsete õigusnormide vastuvõtmisest tulenevate Vene Föderatsiooni delegeeritud volituste rakendamisest. Vene Föderatsiooni presidendi aktid ja (või) Vene Föderatsiooni valitsuse normatiivaktid kodanike tervishoiu valdkonnas ja (või) tulenevad Vene Föderatsiooni seaduste ja (või) normatiivaktide vastuvõtmisest. Vene Föderatsiooni moodustavad üksused.

16. Meditsiiniorganisatsiooni kohustusliku ravikindlustuse vahendite kasutamise kontrollimine hõlmab kohustusliku ravikindlustuse rahaliste vahenditega toimingute eraldi arvestuse pidamise nõude täitmise kontrolli.

17. Meditsiiniorganisatsioonidele kohustusliku tervisekindlustuse territoriaalse programmi rahaliseks toetuseks laekunud vahendite kasutamise kontrollimine hõlmab:

17.1. Kontrollitakse, kas meditsiiniorganisatsioon on saanud kohustusliku tervisekindlustuse alusel arstiabi eest tasumiseks raha, sealhulgas:

meditsiinilise organisatsiooni litsentsi olemasolu teatud tüüpi meditsiinilise tegevuse teostamise õiguse jaoks, selle kehtivusaeg ja litsentsis ja akrediteerimistunnistuses märgitud arstiabi ja teenuste liigid ning statistilise dokumentatsiooni järgi tegelikult osutatud arstiabi liigid ja arvete alusel koostatud konsolideeritud raamatupidamisdokumendid, mille on esitanud meditsiiniorganisatsioon osutatud arstiabi eest tasumiseks;

arstiabi edendamise taotluste vormistamise õigsus (summas kuni seitsekümmend protsenti kohustusliku ravikindlustuse alusel arstiabi osutamise ja tasumise lepingu kohaselt igakuise keskmisest arstiabi eest tasumiseks eraldatud vahendite mahust) ja nende avalduste saatmise õigeaegsus (jooksva kuu 10. kuupäevaks);

meditsiiniasutuse poolt kindlustatud meditsiiniasutustele arvete registri ja kindlustatud isikutele osutatud arstiabi eest tasumise arve esitamise õigsus ja õigeaegsus (aruandlusele järgneva kuu viie tööpäeva jooksul);

arstiabi eest tasumiseks laekunud vahendite summa vastavus raamatupidamisregistrites esitatud arstiabi kuludele ja meditsiiniorganisatsiooni poolt osutatud arstiabi eest tasumise arvetele (võttes arvesse mahtude, tähtaegade, kvaliteedi jälgimise tulemusi) ja kohustusliku ravikindlustuse alusel arstiabi osutamise tingimused). Kontrollimisel kajastatakse arstiabi eest tasumiseks laekunud raha fakte arvetel ja arvete registrites, mille täitmisel ja arstliku organisatsiooni poolt tasumiseks esitamisel on rikkumisi, vastavalt "Maksmisest keeldumise aluste loetelu" punktile 5. arstiabi (arstiabi eest tasu vähendamine), mis on kohustusliku ravikindlustuse alusel osutatava arstiabi mahtude, tähtaegade, kvaliteedi ja tingimuste korraldamise ja jälgimise korra (edaspidi nimetatud korraldamise ja järelevalve kord) lisa 8. arstiabi andmise mahud, tähtajad, kvaliteet ja tingimused), mis on kinnitatud föderaalfondi 01.12.2010 korraldusega N 230 "Mahu, aja, kvaliteedi ja tingimuste osutamise korraldamise ja järelevalve korra kinnitamise kohta kohustusliku tervisekindlustuse alusel arstiabi" (registreeritud Vene Föderatsiooni justiitsministeeriumis 28. jaanuaril 2011, registreering N 19614) (muudetud föderaalfondi 16. augusti 2011. aasta määrusega N 144) (registreeritud: Vene Föderatsiooni justiitsministeeriumile 09.12.2011, registrinumber N 22523) ja maksta arstiabi eest kindlustatud isikutelt tasu kogumisel (vabatahtliku ravikindlustuse osana või tasuliste teenustena) osutatud arstiabi eest. kohustusliku tervisekindlustuse territoriaalse programmi raames (arstiabi eest tasumisest keeldumise aluste loetelu (arstiabi tasu vähendamine) punkt 1.4), mis on "Mahu, aja, kvaliteedi ja hoolduse korraldamise ja jälgimise korra lisa 8". arstiabi osutamise tingimused);

arvelduste lepitusaktide kättesaadavus meditsiiniasutuse ja kindlustusraviorganisatsioonide vahel (vastavalt arstiabi osutamise ja maksmise kohustusliku tervisekindlustuse tüüplepingu vormile, mis on kinnitatud Tervise- ja Sotsiaalarenguministeeriumi korraldusega Venemaa Föderatsiooni 24. detsember 2010 N 1184n (registreeritud Vene Föderatsiooni justiitsministeeriumi poolt 04.02.2011, registreering N 19714), kindlustus-meditsiiniorganisatsiooni ja meditsiiniorganisatsiooni arvutuste vastavust tehakse iga kuu 1. päeval. aruandekuule järgneval kuul, samuti igal aastal selle majandusaasta lõpu seisuga, mille tulemuste põhjal koostatakse osutatud arstiabi tasu eest vastuvõtmise akt, millega kinnitatakse vahelise lõpparve summa. peod);

saadaolevate arvete olemasolu, kestus ja suurus ning võlgnevused arstiabi tasumise kohta, võlgnevuse põhjused;

meditsiiniasutuse nõuete olemasolu ja kehtivus kindlustusorganisatsioonidele kohustusliku tervisekindlustuse alusel arstiabi eest tasumisel;

kindlustuse meditsiiniorganisatsioonide nõuete ja (või) nõuete olemasolu meditsiiniorganisatsiooni vastu kindlustatud isikule tekitatud kahju hüvitamiseks ja meditsiiniorganisatsioonile kohaldatud sanktsioonid.

17.2. Meditsiiniorganisatsiooni kohustuse täitmine kasutada osutatud arstiabi eest saadud kohustusliku tervisekindlustuse vahendeid vastavalt kohustusliku tervisekindlustuse territoriaalsele programmile, sealhulgas:

1) arstiabi liikide kaupa;

2) vastavalt arstiabi eest tasumise tariifi struktuurile, sealhulgas:

tööjõukulude ja viitlaekumiste rakendamine palgamaksete osas: korrektne tekke ja väljamaksmine palgad vastavalt kehtestatud määradele, ametlikud palgad ja tegelikud töötunnid, erinevate toetuste ja lisatasude maksmise kehtivus ametite ja ametikohtade ühendamise eest jne. (kontrollitakse kõiki tehtud väljamaksete õigsust kinnitavaid dokumente: personal, palgalehed, spetsialistide kvalifikatsiooni kinnitavad dokumendid, struktuuriüksuste ja töötajate töögraafikud, personalikorraldused, töölepingud, kollektiivleping, töötasumäärus jne) , kontrollides esmast raamatupidamisdokumendid kohustusliku ravikindlustuse vahendite kuludest makseteks (palk, lisatasud, lisatasud, soodustused, materiaalne abi), Vene Föderatsiooni õigusaktidega kehtestatud maksude ja kindlustusmaksete tasumine. Kontrollimisel kajastatakse kohustusliku tervisekindlustuse vahendite kulutamise juhtumeid makseteks (palk, preemiad, lisatasud, soodustused, materiaalne abi) isikutele, kes ei osale kohustusliku tervisekindlustuse territoriaalse programmi rakendamises;

kulutuste tegemine ravimite, tarbekaupade, toidu, pehme inventari, meditsiiniinstrumentide, reaktiivide ja kemikaalide jms ostmiseks. varud, tasuda teistes asutustes läbiviidud labori- ja instrumentaaluuringute (meditsiiniasutuses labori- ja diagnostikaseadmete puudumisel), toitlustamise (meditsiiniasutuses organiseeritud toitlustamise puudumisel) kulu (kontrollimisel summad tehtud kulutusi võrreldakse (sh ravimite, tarbekaupade, toidu, pehme inventari, meditsiiniinstrumendid, reaktiivid ja kemikaalid, muud varud ostmiseks) kinnitatud kulukalkulatsiooniga).

Nendel eesmärkidel raha kasutamise kontrollimiseks kontrollitakse pangatoimingute seaduslikkust kinnitavaid esmaseid dokumente, sealhulgas ravimite, tarbekaupade, toidu, pehme inventari, meditsiiniinstrumentide, reaktiivide ja kemikaalide tarnimise lepinguid ning muid varusid.

Kontrollitud:

hindade mõistlikkus kaupade (tööde, teenuste) ostmisel kohustusliku ravikindlustuse arvelt;

tarne- ja maksetähtaegadest kinnipidamine, lepingutes märgitud summade vastavus tegelikele tehtud kuludele;

ravimite ja tarbekaupade, toiduainete, pehme inventari, meditsiiniinstrumentide, reaktiivide ja kemikaalide, muude inventuuride õigeaegsus, täielikkus ja korrektsus;

ravimite, tarbekaupade, toidu, pehme inventari, meditsiiniinstrumentide, reaktiivide ja kemikaalide, muude varude ohutus, arvestus ja mahakandmine;

kohustusliku tervisekindlustuse arvelt ja meditsiiniorganisatsioonile muudest allikatest laekuvate vahendite arvelt ostetud ravimite eraldi arvestuse olemasolu.

Tehakse ostetud ravimite analüüs (kajastub aegunud ravimite olemasolu).

Õppinud:

meditsiiniorganisatsiooni poolt läbi viidud vara ja rahaliste kohustuste inventuuri materjalid (auditi käigus saab läbi viia põhivara valikinventuuri, kohustusliku ravikindlustuse vahendite arvelt soetatud inventuuri);

nõuete ja võlgnevuste kättesaadavus, kestus ja suurus kaupade ja teenuste tarnijate ees kohustusliku tervisekindlustuse arvelt, sissenõudmise õigeaegsus saadaolevad arved ja võlgnevuste tagasimaksmine, tarnijatega arvelduste vastastikuse leppimise läbiviimine, nende arvutuste arvestuse pidamise õigsus, tuvastatud puudujääkide ja rahaliste vahendite varguste sissenõudmise õigeaegsus kohustuslikust tervisekindlustusest, materiaalsed varad, mis on omandatud kohustusliku ravikindlustuse arvelt, samuti kahju nende väärtuste kahjustamisest, mis on süüdlaste arvele omistatud.

Kui arstiabi eest tasumise aktsepteeritud tariifides on muid kuluvaldkondi, kontrollitakse kohustusliku ravikindlustuse vahendite nendel eesmärkidel kasutamist, võttes arvesse vastavaid dokumente, mis reguleerivad selliste kulude tegemise korda, summat. nendeks kuludeks ettenähtud vahenditest osana arstiabi eest tasumise aktsepteeritud tariifidest ja kinnitatud kulukalkulatsioonist, sõlmitud lepingute tingimustest.

Kohustusliku ravikindlustuse raha kasutamise auditi läbiviimisel:

kohustusliku ravikindlustuse vahendite toimingute raamatupidamisregistrites kajastamise õigsust, tulude ja kulude kajastamise õigsust vastavalt kehtivale. eelarve klassifikatsioon, käitumiskorra täitmine sularahatehingud ja kassaarvestus (kohustuslike ravikindlustusvahendite osas), pangast ja muudest allikatest laekunud sularaha kohustusliku ravikindlustuse vahendite konteerimise õigeaegsus, samuti nende sihipärane kasutamine, tõendavate dokumentide olemasolu ja selles sisalduvate andmete usaldusväärsus. need, mis on aluseks kulude kassasse kandmisel, tehtud kulutuste seaduslikkus kohustusliku ravikindlustuse vahendite osas, rahaliste vahendite turvalisuse tagamine.

17.3. Kindlustatud isikutele osutatud arstiabi käsitleva teabe isikupärastatud kirjete kättesaadavus ja usaldusväärsus, mille meditsiiniorganisatsioon edastab territoriaalsele fondile ja kning mis on muu hulgas vajalik kohustusliku ravikindlustuse vahendite kasutamise kontrollimiseks.

17.4. Meditsiiniorganisatsiooni rahaliste vahendite reservist saadud vahendite kasutamine kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni ennetavateks meetmeteks, sealhulgas aruannete olemasolu meditsiiniasutusele ennetusmeetmete rahastamisreservist saadud rahaliste vahendite kohta.

17.5. Meditsiiniorganisatsiooni poolt kohustusliku ravikindlustuse vahendite kasutamise aruannete esitamise usaldusväärsus ja õigeaegsus vastavalt kehtestatud vormidele.

18. Venemaa Föderatsiooni moodustava üksuse tervishoiu moderniseerimise piirkondliku programmi (edaspidi "moderniseerimisprogramm)" tegevuste rahalise toetuse kasutamise kontrollimine arstiabi standardite rakendamiseks, ambulatoorse arstiabi, sh eriarstide poolt pakutava arstiabi kättesaadavuse suurendamine (sh meetmed noorukite põhjaliku tervisekontrolli läbiviimiseks), hõlmab kontrolli:

kohustusliku ravikindlustuse raames arstiabi osutamise ja tasumise lepingute täiendavad kokkulepped poolte koostööst moderniseerimisprogrammi elluviimisel;

meditsiiniorganisatsiooni poolt kindlustusega tegelevale meditsiiniasutusele eraldi konto ja kontoregistri (või eraldi konto registris kohustusliku tervisekindlustuse territoriaalse programmi alusel arstiabi eest tasumiseks kontoregistris) võimaldamine arstiabi eest tasumiseks vastavalt kohustusliku tervisekindlustuse programmile. moderniseerimisprogramm föderaalfondi eelarve arvelt;

standardite rakendamiseks saadud vahendite arvelt teostatud tegevuste elluviimine, ambulatoorse arstiabi kättesaadavuse suurendamine ja föderaalfondi eelarvest ambulatoorse arstiabi kättesaadavuse suurendamiseks saadud vahendite kasutamise tingimuste järgimine, vastavalt Vene Föderatsiooni valitsuse 15. veebruari 2011. aasta määrusele N 85 "Vene Föderatsiooni üksuste tervishoiu ajakohastamise piirkondlike programmide aastateks 2011–2012 rahalise toetuse eeskirjade kinnitamise kohta. föderaalse kohustusliku ravikindlustusfondi eelarvest eraldatud vahendite kulu" (muudetud Vene Föderatsiooni valitsuse 6. aprilli 2012. aasta määrusega N 286) (Vene Föderatsiooni õigusaktide kogumik, 2011, N 8, punkt 1126 );

föderaalfondi eelarvest standardite rakendamiseks saadud vahendite kasutamise tingimuste järgimine vastavalt tariifikokkulepe ja Vene Föderatsiooni moodustava üksuse territooriumil heaks kiidetud moderniseerimisprogrammi rakendamise ja moderniseerimisprogrammi jaoks raha kulutamise kord;

meetmete rakendamine ja ajakohastamisprogrammi raames territoriaalfondi eelarvest ja Vene Föderatsiooni moodustava üksuse eelarvest (kui sellised vahendid on ette nähtud) saadud vahendite kasutamise tingimuste järgimine vastavalt tariifilepingule Vene Föderatsiooni moodustava üksuse territooriumil heaks kiidetud moderniseerimisprogrammi rakendamise ja moderniseerimisprogrammi rahaliste vahendite kulutamise kord.

Moderniseerimisprogrammi rahaliseks toetuseks saadud vahendite kasutamise kontrollimisel kontrollitakse järgmist:

1) kuluvahendite kehtivust kinnitavad dokumendid, sealhulgas:

litsentsid meditsiiniteenuste osutamiseks osana moderniseerimisprogrammi tegevustest, et kehtestada arstiabi osutamise standardid, suurendada ambulatoorse arstiabi, sealhulgas eriarstide poolt osutatava arstiabi kättesaadavust (sealhulgas meetmed põhjaliku tervisekontrolli läbiviimiseks noorukitest);

kehtivad tõendid meditsiinitöötajatele, kes osutavad ambulatoorset arstiabi, meditsiiniteenuseid arstiabi tegevuste raames vastavalt kinnitatud standarditele, osalevad noorukite süvendatud tervisekontrollis;

kohalikud dokumendid, mis määravad kindlaks meditsiinitöötajate töötasustamise korra ja tingimused osana moderniseerimisprogrammi meetmete rakendamisest, et kehtestada arstiabi osutamise standardid, suurendada ambulatoorse arstiabi, sh eriarstide poolt osutatava arstiabi kättesaadavust (sh meetmed viia läbi noorukite põhjalikud terviseuuringud);

täiendavad kokkulepped töölepingud sõlmitud meditsiiniorganisatsiooni ja selle töötajate vahel moderniseerimisprogrammi rakendamise osas;

2) palgaarvestuse kehtivus, selle arvutuste õigsus ja väljamaksmise aeg, Vene Föderatsiooni õigusaktidega kehtestatud maksude ja kindlustusmaksete tasumise rakendamine;

3) 21. juuli 2005. aasta föderaalseaduses N 94-FZ "Kaubade tarnimise, tööde teostamise, riigi ja omavalitsuste vajadusteks teenuste osutamise tellimuste esitamise kohta" (Sobranie Zakonodatelstva Rossiyskoy Federatsii, 2005) sätestatud protseduuride järgimine. , N 30, artikkel 3105; 2006, N 1, artikkel 18; N 31, artikkel 3441; 2007, N 17, artikkel 1929; N 31, artikkel 4015; N 46, artikkel 5553; 2008, artikkel 5553; 2008, artikkel N 361, 6; N 49, artikkel 5723, 2009, N 1, artikkel 16, N 1, artikkel 31, N 18, artikkel 2148, N 19, artikkel 2283, N 27, artikkel 3267, N 29, artikkel 3584, N 29,2; N 29, artikkel 3601, N 48, artikkel 5711, N 48, artikkel 5723, N 51, artikkel 6153, N 52, artikkel 6441, 2010, N 19, artikkel 2286, nr 19, artikkel 2291, artikkel 2291 4209; nr 45, artikkel 5755; 2011, nr 15, artikkel 2029; nr 17, artikkel 2320; nr 27, artikkel 3880; nr 29, artikkel 4291; nr 48, artikkel 6727; N 736, artikkel 6727; N 51, artikkel 7447; N 48, artikkel 6728; N 50, artikkel 7359), ravimite ja tarbekaupade, pehmete varude, toodete toitumise ja muude materjalide tarnijate määramisel osana moderniseerimisprogrammi rakendamisest arstiabi osutamise standardid, ambulatoorse arstiabi, sh eriarstide poolt osutatava arstiabi kättesaadavuse suurendamine (sealhulgas meetmed noorukite põhjaliku tervisekontrolli läbiviimiseks), riiklike (omavalitsuslike) lepingute sõlmimine ja täitmine, tingimuste täitmise tingimused. kohaletoimetamine ja maksmine;

4) meditsiinilise organisatsiooni aruannete koostamise õigeaegsus ja usaldusväärsus piirkondliku tervishoiu ajakohastamise programmi elluviimiseks rahaliste vahendite kasutamise kohta (vastavalt föderaalfondi 16. detsembri 2010. a korraldusega kinnitatud vormidele N 240 "Vene Föderatsiooni moodustavate üksuste tervishoiu ajakohastamise piirkondlike programmide rakendamise eesmärgil aastatel 2011–2012 rahaliste vahendite kasutamise aruandluse korra ja vormi kinnitamise kohta" (registreeritud Vene Föderatsiooni ministeeriumis Vene Föderatsiooni kohtunik 31. detsembril 2010, registreering N 19503) ja Vene Föderatsiooni tervishoiu- ja sotsiaalarengu ministeeriumi 30. detsembri 2010. aasta korraldusega N 1240n "Rakendamise aruandluse korra ja vormi kinnitamise kohta Venemaa Föderatsiooni moodustavate üksuste tervishoiu moderniseerimise piirkondlike programmide ja arstiabi osutavate föderaalsete riiklike institutsioonide moderniseerimise programmide tegevustest" (registreeritud Vene Föderatsiooni justiitsministeeriumis 1. veebruaril 2011, registreering N 19655);

5) eraldatud rahastuse suurus ja sularahakulud, kasutamata või jaotamata vahendite olemasolul - näidata kõrvalekallete põhjused;

6) eraldi kajastamine moderniseerimisprogrammi raames rahaliste vahendite laekumiste ja väljaminekute arvestuses iga rahalise toetuse allika kohta koos analüütilise arvestuse pidamisega allkontodel.

19. Meditsiiniorganisatsiooni territoriaalfondi eelarvest töötavate kodanike täiendavaks tervisekontrolliks laekunud vahendite kasutamise kontrollimine.

Töötavate kodanike täiendavate tervisekontrollide rahaliseks toetuseks saadud vahendite kasutamise kontrollimisel kontrollitakse järgmist:

litsentsid igat liiki meditsiiniliste tegevuste jaoks, mis on vajalikud töötavate kodanike täiendavaks tervisekontrolliks;

töötavate kodanike täiendava tervisekontrolliga seotud töötajate nimekiri;

lepingud, mille kontrollitav meditsiiniorganisatsioon on sõlminud meditsiiniasutusega, millel on tegevusluba sellisteks meditsiinilisteks tegevusteks, mis ei kuulu kontrollitavasse meditsiiniorganisatsiooni. Lepingu tähtaja vastavus tööde tegeliku tegemise tähtajale;

tulude ja kulude kalkulatsioon territoriaalfondi eelarvest töötavate kodanike täiendavateks tervisekontrollideks, tulude ja kulude kalkulatsiooni teostamiseks laekunud vahenditest;

2) töötavate kodanike täiendavaks tervisekontrolliks laekunud vahendite sihipärane kasutamine kehtestatud kuluvaldkondades;

3) töötasu maksmine töötavate kodanike täiendavaks tervisekontrolliks saadud vahendite arvelt vastavalt tööaja tabelitele;

4) töötavate kodanike täiendavaks tervisekontrolliks saadud vahendite kasutamise aruandevormi täitmise usaldusväärsus;

5) eraldi kajastamine töötavate kodanike täiendava tervisekontrolli laekumiste ja vahendite väljaminekute arvestuses;

6) täiendava tervisekontrolli läbinud töötavate kodanike arv vastavalt meditsiiniorganisatsiooni nimekirjadele ja töötavate kodanike täiendava tervisekontrolli tasumise arvete registritele.

Kontrolli käigus saab läbi viia registreerimiskaartide pistelise kontrolli töötava kodaniku täiendavaks tervisekontrolliks ( raamatupidamise vorm N 131 / y-DD-10, kinnitatud Vene Föderatsiooni tervishoiu- ja sotsiaalarengu ministeeriumi 04.02.2010 korraldusega N 55n "Töötavate kodanike täiendava tervisekontrolli korra kohta" (registreeritud justiitsministeeriumi poolt Vene Föderatsioon 04.03.2010, registreering N 16550) (Vene Föderatsiooni tervishoiu ja sotsiaalarengu ministeeriumi 03.03.2011 muudetud korralduses N 163n) (registreeritud Vene Föderatsiooni justiitsministeeriumi poolt 28.03.2011 /2011, registreering N 20308) (muudetud Vene Föderatsiooni tervishoiu- ja sotsiaalarengu ministeeriumi 31.01.2012 korraldusega N 70n) (registreeritud Vene Föderatsiooni justiitsministeeriumi poolt Vene Föderatsiooni justiitsministeeriumi poolt Föderatsioon 22. veebruaril 2012, registreering N 23309) (edaspidi - korraldus N 55n) ja vastavad ambulatoorsed meditsiinilised dokumendid (registreerimisvorm N 025 / y-04, kinnitatud Vene Föderatsiooni tervishoiu- ja sotsiaalarengu ministeeriumi määrusega 22. november 2004 N 255 "Sotsiaalteenuste saamise tingimustele vastavate kodanike esmatasandi tervishoiuteenuse osutamise kord" (registreeritud Vene Föderatsiooni Justiitsministeeriumis 14. detsembril 2004, registreering N 6188), mis määrab kindlaks raha kasutamise kehtivus, võttes arvesse:

täiendava arstliku läbivaatuse (lõpetatud juhtum) mahu täielikkus ja eriarstide poolt arstliku dokumentatsiooni vormistamise korrektsus, eriarstide poolt läbivaatusalgoritmi järgimine;

eriarstide järelduste vastavus töötava kodaniku täiendava tervisekontrolli arvestuskaardil ja ambulatoorse ravi kaardil;

uuringuid tegevate arstide erialade vastavus korraldusega N 55n kinnitatud erialadele.

20. Arstlikule organisatsioonile statsionaarsetes asutustes viibivate orbude ja raskes elusituatsioonis olevate laste arstliku läbivaatuse rahaliseks toetuseks saadud vahendite kasutamise kontrollimine.

Statsionaarsetes asutustes viibivate orbude ja raskes eluolukorras laste arstliku läbivaatuse rahaliseks toetamiseks saadud vahendite kasutamise kontrollimisel kontrollitakse järgmist:

1) dokumendid, mis kinnitavad kindlaksmääratud otstarbeks kulutatud vahendite kehtivust, sealhulgas:

statsionaarsetes asutustes viibivate orbude ja raskes elusituatsioonis olevate laste tervisekontrolliks vajalike meditsiinitegevuse liikide load;

statsionaarsetes asutustes viibivate orbude ja raskes elusituatsioonis laste tervisekontrolliga seotud töötajate nimekiri;

kontrollitava meditsiiniasutuse poolt kontrollitavas meditsiiniasutuses mitteolevateks meditsiinilisteks tegevusteks tegevusluba omava meditsiiniasutusega sõlmitud lepingud, lepingu tähtaja vastavus tööde tegeliku tegemise tähtajale;

statsionaarsetes asutustes viibivate orbude ja raskes eluolukorras laste tervisekontrolliks territoriaalfondi eelarvest laekuvate vahendite tulude ja kulude kalkulatsioon, tulude ja kulude kalkulatsiooni koostamine;

2) statsionaarsetes asutustes viibivate orbude ja raskes eluolukorras laste arstlikuks läbivaatuseks raha laekumise ja kulutamise eraldi kajastamine arvestuses;

3) statsionaarsetes asutustes viibivate orbude ja raskes eluolukorras laste tervisekontrolliks laekunud vahendite sihipärane kasutamine vastavalt kehtestatud kuluvaldkondadele;

4) statsionaarsetes asutustes viibivate orbude ja raskes elusituatsioonis olevate laste arstlikuks läbivaatuseks saadud vahendite kasutamise aruandevormi andmete usaldusväärsus;

5) statsionaarsetes asutustes viibivate orbude ja raskesse eluolukorda sattunud laste arstlikuks läbivaatuseks saadud vahendite arvel töötasu väljamaksmine vastavalt tööaja tabelitele;

6) arstliku läbivaatuse läbinud laste arv vastavalt arstliku organisatsiooni nimekirjadele ja statsionaarsetes asutustes viibivate orbude ja raskes eluolukorras laste arstliku läbivaatuse eest tasumise arvete registritele.

Auditi käigus saab läbi viia statsionaarsetes asutustes viibivate orbude ja raskes eluolukorras olevate laste tervisekontrolli kaartide pistelise kontrolli (registreerimisvorm N 030-D / s / 09-10, kinnitatud Tervishoiuministeeriumi korraldusega ja Vene Föderatsiooni sotsiaalne areng 03.03.2011 N 162n "Orbude ja raskes olukorras olevate laste arstliku läbivaatuse läbiviimise kohta" (registreeritud Vene Föderatsiooni justiitsministeeriumis 04.08.2011, registreering N 20446) (edaspidi - korraldus N 162n) ja lapse vastavad haiguslood, mille alusel määratakse rahaliste vahendite kasutamise kehtivus, võttes arvesse:

arstliku läbivaatuse (lõpetatud juhtum) mahu täielikkus ja eriarstide poolt arstliku dokumentatsiooni vormistamise õigsus, eriarstide poolt läbivaatusalgoritmi järgimine;

statsionaarsetes asutustes viibivate orbude ja raskesse eluolukorda sattunud laste arstliku läbivaatuse kaardil olevate eriarstide järelduste vastavus, lapse haiguslugu;

uuringuid tegevate arstide erialade vastavus korraldusega N 162n kinnitatud erialadele.

21. Teritoriaalse fondi eelarvest meditsiiniorganisatsioonile piirkonna perearstide, piirkonna lastearstide, perearstide (perearstide), piirkonnaõdede, piirkonna perearstide täiendava arstiabi osutamiseks laekunud vahendite kasutamise kontrollimine. piirkonna lastearstid, üldarstide (perearstide) õed (edaspidi täiendav arstiabi):

Meditsiiniorganisatsiooni territoriaalse fondi eelarvest täiendava arstiabi osutamiseks laekunud vahendite kasutamise kontrollimisel kontrollitakse järgmist:

meditsiiniorganisatsioonil on litsentsid asjakohase arstiabi osutamiseks;

avatud eraldi konto olemasolu täiendava arstiabi eest tasumiseks eraldatud vahendite arvestuseks;

eelarvetaotluse ja selle lisa olemasolu;

dokumendid, mis kinnitavad meditsiiniasutuse töötajate eelarvetaotlusse arvamise õigust, andmed taotluse lisas, dokumendid, mis kinnitavad töötaja ja meditsiiniorganisatsiooni vaheliste töösuhete registreerimist (lisatud elanike arv, korraldus numbril loodud saitide arv, töölevõtmise tellimus, tööraamat, personalitabel jne);

sõlmitud lisakokkulepete olemasolu töölepingutele (alates kuu 1. tööpäevast) meditsiiniorganisatsiooni ja meditsiinitöötajad esmane seos täiendava arstiabi osutamiseks;

väljamaksete tegemine vastavalt avaldusele (personalikoosseis, tööajaarvestus, palgaarvestus, arvestused väljamaksete tekkeks vastavalt seadusele);

täiendava arstiabi arvelduste tehingute kajastamine raamatupidamises;

Täiendavaks arstiabiks saadud vahendite kasutamise aruandevormi andmete usaldusväärsus.

22. Varasemate kontrollide käigus tuvastatud rikkumiste ja puuduste kõrvaldamise meetmete rakendamise kontrollimine, sealhulgas meditsiinilise organisatsiooni poolt territoriaalfondi eelarvesse muuks otstarbeks kasutatud vahendite tagastamise (tagastamise) tähtaegadest kinnipidamine ja (või) trahvide tasumine territoriaalse fondi (kui neid on) varem läbiviidud kontrollide tulemuste põhjal.

V. Taatlusakti registreerimine

23. Auditi tulemuste põhjal koostatakse auditi aruanne, mis sisaldab:

23.1. Pealkirja osa, kus on märgitud kontrolli subjekti nimi, meditsiinilise organisatsiooni täielik nimi ja akti koostamise kuupäev.

territoriaalse fondi kontrollimise korralduse number ja kuupäev;

revisjoni läbi viinud juhi ja komisjoni (töörühma) liikmete perekonnanimed, initsiaalid ja ametikohad;

auditi alustamise ja lõpetamise kuupäev (revisjoni aruande sisus kajastuv auditi alguskuupäev on komisjoni (töörühma) töö alustamise kuupäev ja lõppkuupäevaks kuupäev, millal revisjoni läbiviinud komisjoni (töörühma) juht ja liikmed vastavalt kontrolli korraldusele revisjoniakti allkirjastavad);

auditi subjekti nimetus koos auditi olemusega (plaaniline / plaaniväline, põhjalik);

vaadeldav periood;

arstiorganisatsiooni juhi, arstliku organisatsiooni juhi asetäitja, pearaamatupidaja ja teiste arstliku organisatsiooni ametnike perekonnanimed, initsiaalid, kellel oli kontrollitaval perioodil esimese (teise) allkirja õigus. Kui eelnimetatud isikute koosseisus on auditeeritaval perioodil toimunud muudatusi, esitatakse nende nimekiri, märkides samaaegselt aja, mille jooksul need isikud töötasid vastavatel ametikohtadel vastavalt korraldustele, korraldustele nende ametikohale nimetamiseks ja ametikohalt vallandamine;

kõigi auditeeritud meditsiiniorganisatsiooni kasutatavate meditsiiniorganisatsiooni kontode loend ja üksikasjad (sealhulgas auditi kuupäeval suletud, kuid auditeeritaval perioodil aktiivsed kontod), näidates ära rahaliste vahendite jäägid auditeeritava perioodi alguses ja lõpus , samuti auditi alguskuupäeval;

teave litsentsi kohta (number, väljaandmise kuupäev ja kehtivusaeg);

muud meditsiiniorganisatsiooni täielikuks iseloomustamiseks vajalikud andmed, sealhulgas ülevaatusakt kajastab lühidalt teavet kohustusliku ravikindlustuse vahendite kasutamise varasemate kontrolliasutuste poolt kontrolliasutuste poolt läbi viidud kontrollimise kuupäeva ja perioodi kohta, mida kontrollitakse eelmise kontrolli käigus. territoriaalne fond, eelmise auditiga tuvastatud puuduste ja rikkumiste kõrvaldamise (mittekõrvaldamise) kohta, kui neid ei kõrvaldata, näidatakse põhjused;

teave kontrolli läbiviimise meetodi kohta esmaste dokumentide hõlmatuse astme osas (pidev, valikuline), näidates, millist dokumentatsiooni kontrolliti pidevalt ja millist valikuliselt;

kohustusliku ravikindlustuse vahendite kasutamise auditeeritavate küsimuste kirjeldus vastavalt auditiprogrammile (vajadusel, lähtudes auditi konkreetsetest asjaoludest, võib auditi aruanne sisaldada teavet meditsiiniorganisatsiooni küsimuste ja tegevusperioodide kohta, mis puudutavad audiitororganisatsiooni tegevust). ei sisaldu auditeeritavas perioodis ja auditiprogrammis).

Auditi tulemused esitatakse auditiaruandes kontrollitud andmete ja faktide, dokumentidega kinnitatud, auditi tulemuste ja tegelike kontrolliprotseduuride ning muude auditiga seotud toimingute alusel.

Auditi käigus tuvastatud rikkumiste ja puuduste (sealhulgas kohustusliku ravikindlustuse vahendite väärkasutamise faktide) kirjeldus peab sisaldama kohustuslikku teavet konkreetselt rikutud seadusandlike, muude normatiivaktide normide või nende üksikute sätete kohta, näidates ära, millise perioodi jooksul rikkumisi tehti. pandi toime, millal ja mida nad väljendasid, dokumentaalselt tõendatud mittesihtotstarbeliste ning õigustloovate ja muude normatiivaktide rikkumisega tehtud kulutuste summad.

Auditi aruandesse ei ole lubatud lisada mitmesuguseid järeldusi, oletusi ja fakte, mida esmased ja aruandlusdokumendid ei kinnita.

Meditsiiniorganisatsiooni kontrollimiseks dokumentide esitamata jätmise või mittetäieliku esitamise korral esitatakse nende loetelu kontrollimise aktis.

Taatlusakti maht ei ole piiratud lehekülgede arvuga.

23.3. Lõpuosa, mis sisaldab üldistatud teavet auditi tulemuste kohta, märkides ära tuvastatud rikkumised ja puudused ning nende kõrvaldamise tähtajad või tegevuskava esitamise tähtajad tuvastatud rikkumiste ja puuduste kõrvaldamiseks.

Kui auditi käigus tuvastatakse kohustusliku ravikindlustuse vahendite väärkasutamise fakte, sisaldab akti lõpposa üldistatud teavet kohustusliku ravikindlustuse raha väärkasutuse suundade ja suuruste kohta koos kohustusega tagastada muuks otstarbeks kasutatud vahendid hiljemalt meditsiiniorganisatsioonile ja maksma trahvi selle eest, et meditsiiniorganisatsioon on väärkasutanud talle kohustusliku tervisekindlustuse alusel arstiabi osutamise ja maksmise lepingu alusel üle kantud vahendeid vastavalt föderaalseaduse N 326-FZ artikli 39 9. osale. .

23.4. Tõendamise osa, mis sisaldab kohustusliku ravikindlustuse vahendite kasutamise kontrolli läbi viinud komisjoni (töörühma) juhi ja liikmete nimed, initsiaalid, ametikohad ja allkirjad, ametnike nimed, initsiaalid, ametikohad ja allkirjad. kontrollitud meditsiiniline organisatsioon.

24. Tõendamise akt koostatakse kahes eksemplaris, millel on sama jõud. Arstliku organisatsiooni juht (teda asendav isik) esitab kontrollimise akti kahes eksemplaris läbivaatamiseks ja allkirjastamiseks hiljemalt 1 (üks) päev enne territoriaalse fondi korraldusega määratud kontrolliperioodi lõppu. ülevaatus.

Allkirjastatud kontrollitõendi üks eksemplar antakse üle meditsiiniorganisatsiooni juhile (teda asendavale isikule), teine ​​eksemplar esitatakse territoriaalsele fondile.

Ülevaatusakti koopias, mis esitatakse territoriaalfondile, tehakse märge selle kohta, et meditsiiniorganisatsiooni juht (teda asendav isik) on saanud kontrolliaruande ühe eksemplari. Selline protokoll peab sisaldama muu hulgas taatlusakti kättesaamise kuupäeva, taatlusakti saanud isiku allkirja ja selle allkirja ärakirja.

Auditi lõpetamise kuupäevaks loetakse kuupäeva, mil meditsiiniorganisatsiooni juht (teda asendav isik) akti saab.

Kui meditsiiniorganisatsiooni juht (teda asendav isik) keeldub kontrollimisakti allkirjastamast ja (või) vastu võtmast komisjoni (töörühma) juhi poolt, tehakse kontrollakti lõppu kanne. ülevaatusaktile allakirjutamisest keeldumise või kontrollaktile alla kirjutamisest keeldumise kohta.

Kui meditsiiniasutuse juht (teda asendav isik) keeldub kontrolliakti allkirjastamast ja vastu võtmast, on ülevaatuse lõpetamise ja ülevaatuse tõendi kättesaamise kuupäevaks kuues tööpäev kontrolli saatmise kuupäevast. teatage meditsiiniorganisatsiooni aadressile tähitud kirjaga koos tagastuskviitungiga.

Kontrollimise materjalidele on lisatud dokument, mis kinnitab kontrolliaruande meditsiinilisele organisatsioonile saatmise fakti.

Kontrolliaktiga (või selle üksikute sätetega) mittenõustumise korral teeb sellele allakirjutanud meditsiiniorganisatsiooni juht (teda asendav isik) märke, et aktile on alla kirjutatud vastuväited, mis on lisatud kontrolliaktile või saadetakse. territoriaalfondi hiljemalt 5 (viie) tööpäeva jooksul alates ülevaatusakti kättesaamise päevast. Kontrollimaterjalidele lisatakse meditsiiniorganisatsiooni kirjalikud vastuväited kontrollaktile.

Juhul, kui meditsiiniorganisatsiooni ametnikud keelduvad ülevaatusaktile alla kirjutamast või kontrollakti vastu võtmast ja (või) ei esita kontrolliaktile kirjalikke vastuväiteid, loetakse kontrolli lõppkuupäevaks kuues tööpäev alates kontrollimisaruandele. kontrollakti meditsiinilisele organisatsioonile saatmise kuupäev tähitud kirjaga koos tagastuskviitungiga.

25. Rikkumiste ja puuduste korral lisatakse kontrollaktile:

vajalike arvutuste tabelid;

rikkumiste ja puuduste fakte kinnitavate dokumentide koopiad;

materjalid, mis on olulised aktis kajastatud rikkumiste ja puuduste faktide kinnitamiseks;

muud vajalikud materjalid.

Kõik kontrolli käigus koostatud taotlused peavad olema allkirjastatud komisjoni (töörühma) juhi või liikme ja kontrollitava meditsiiniorganisatsiooni juhi (teda asendava isiku) poolt (viisadega lehekülg lehekülje haaval).

Auditi käigus tuvastatud rikkumisi, sealhulgas kohustusliku ravikindlustuse raha kasutamise rikkumisi kinnitavate dokumentide koopiad on kinnitatud meditsiiniasutuse juhi või meditsiiniasutuse pearaamatupidaja allkirjaga ja meditsiiniasutuse pitseriga. Vajadusel on lubatud koostada rikkumisi, sealhulgas kohustusliku ravikindlustuse vahendite kasutamise rikkumisi kinnitavate esmaste dokumentide register, millele kirjutavad alla komisjoni (töörühma) juht või liige ja meditsiiniorganisatsiooni juht ( teda asendav isik) või meditsiiniorganisatsiooni pearaamatupidaja (viisadega lehekülgede kaupa) ja kinnitatud meditsiiniasutuse pitseriga.

Lisade olemasolul peab ülevaatusakti tekst sisaldama kohustuslikke viiteid neile ning enne ülevaatusakti sertifitseerimisosa antakse lisade loetelu, kus on märgitud lehtede arv, koopiad ning tehakse protokoll, et lisad. on kontrolliaruande lahutamatu osa.

VI. Testitulemuste rakendamine

26. Komisjoni (töörühma) juht esitab hiljemalt 10 (kümme) tööpäeva pärast revisjoni lõppu territoriaalfondi direktorile (asedirektorile) märgukirja kasutamise kontrollimise tulemuste kohta. kohustusliku ravikindlustuse vahenditest meditsiiniorganisatsiooni poolt.

27. Rahaliste vahendite, sealhulgas muuks otstarbeks kasutatud raha tagastamise (tagastamise) ja (või) trahvide, trahvide maksmise teostab meditsiiniorganisatsioon saadud akti alusel föderaalseaduses N 326 määratud viisil. -FZ.

28. Kui auditi aruandele on kirjalikke vastuväiteid, saadab territoriaalne fond hiljemalt 5 (viie) tööpäeva jooksul nende kättesaamise päevast meditsiiniasutuse juhile kirjaliku teate vastuväidete läbivaatamise tulemuste kohta. konkreetse kontrolli korraldamise eest vastutava territoriaalfondi struktuuriüksuse koostatud revisjoniakt, millele on alla kirjutanud territoriaalfondi direktor (asedirektor), milles on märgitud vastuväidete põhjendamatuks tunnistamise põhjused või põhjendatuks tunnistamise kohta. meditsiiniorganisatsiooni vastuväited (osaliselt põhjendatud vastuväited).

Juhul, kui vastuväiteid ei tunnistata põhjendatuks või meditsiiniorganisatsiooni vastuväiteid tunnistatakse osaliselt põhjendatuks, sisaldab kirjalik teade teavet rikkumise kõrvaldamise ja (või) raha tagastamise (tagastamise) tähtaja kohta. , sealhulgas muudel eesmärkidel kasutatavad, ja (või) trahvide tasumine , trahve arvestatakse territoriaalse fondi vastava nõude esitamise kuupäevast.

Ülevaatusakti vastuväidete läbivaatamise tulemuste kirjalik aruanne antakse meditsiiniasutuse juhile või tema volitatud isikule üle kviitungi vastu või saadetakse meditsiiniasutusele tähitud kirjaga koos väljastusteatega.

Auditi materjalidele lisatakse koopia territoriaalsest fondi kirjalikust aruandest meditsiiniorganisatsiooni kontrolliaruandele esitatud vastuväidete läbivaatamise tulemuste kohta ja dokument, mis kinnitab nimetatud kirjaliku teate meditsiiniorganisatsioonile saatmise fakti.

Kui te ei nõustu kontrollimise aktile esitatud vastuväidete territoriaalse fondi läbivaatamise tulemusega, on meditsiinilisel organisatsioonil õigus see otsus edasi kaevata kohtueelses ja (või) kohtumenetluses.

29. Territoriaalfond tagab kontrolli auditi tulemuste rakendamise üle, sealhulgas:

kontroll tuvastatud rikkumiste ja puuduste kõrvaldamise tegevuskava esitamise ja täitmise üle (juhul kui territoriaalne fond kehtestab tähtaja rikkumiste ja puuduste kõrvaldamiseks, kontroll tuvastatud rikkumiste ja puuduste kõrvaldamise üle ettenähtud tähtaja jooksul );

kontroll muuks otstarbeks kasutatud raha tagastamise (tagastamise) üle;

kontroll trahvide, sunniraha tasumise üle;

trahvide arvestamine ja meditsiinilisele organisatsioonile kirjaliku teate saatmine sunniraha tasumise vajaduse kohta (koos trahvisumma arvestusega).

30. Kohustuslikku ravikindlustust käsitlevate õigusaktide rikkumise faktide tuvastamisel, mis nõuavad viivitamatuid meetmeid nende kõrvaldamiseks, kui meditsiiniline organisatsioon ei täida territoriaalse fondi raha tagastamise (tagastamise) nõudeid. , sealhulgas muuks otstarbeks kasutatavad, ja (või) maksetrahvide, sunniraha, samuti tuvastatud rikkumiste ettenähtud tähtaegade jooksul kõrvaldamata jätmise korral on territoriaalfondil õigus saata asjakohane teave ja kontrollmaterjalid õiguskaitse- ja kohtuasutused, et tuua kurjategijad kohtu ette.

VII. Lõppsätted

31. Ülevaatusplaanid, plaaniliste ja mitteplaaniliste ülevaatuste programmid (tüüpülevaatusprogrammid), kontrollimaterjalid, mis koosnevad kontrollitõendite originaalkoopiatest ja nende nõuetekohaselt vormistatud lisadest, millele viidatakse ülevaatustunnistustel, samuti dokumendid, mis on sätestatud ülevaatusaktides. Käesoleva määruse VI peatükk täidetakse, registreeritakse ja säilitatakse Vene Föderatsiooni arhiveerimist käsitlevate õigusaktide ja territoriaalse fondi kontoritöö eeskirjadega ettenähtud viisil.

Kindlustuse meditsiiniliste organisatsioonide õigused ja kohustused määratakse kindlaks vastavalt finantslepingutele CHI pakkumine ning kohustusliku tervisekindlustuse alusel arstiabi osutamiseks ja tasumiseks.
Kohustusliku ravikindlustuse finantseerimise lepingu alusel kohustub kindlustuse meditsiiniorganisatsioon tasuma kindlustatud isikutele osutatud arstiabi eest vastavalt kohustusliku ravikindlustuse territoriaalse programmiga kehtestatud tingimustele sihtotstarbeliste vahendite arvelt.
Kohustusliku ravikindlustuse rahalise osutamise leping peab sisaldama sätteid, mis näevad ette kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni järgmised kohustused:
- kohustusliku ravikindlustuspoliisi registreerimine, kordusväljastamine, väljastamine;
- kindlustatud isikute üle arvestuse pidamine, neile väljastatud kohustusliku tervisekindlustuse poliisid, samuti meditsiiniorganisatsioonidelt saadud teabe arvestuse ja ohutuse tagamine vastavalt volitatud föderaalse täitevorgani kehtestatud isikustatud arvestuse pidamise korrale;
- kindlustatud isikute kohta käiva teabe isikupärastatud kirjete ja kindlustatud isikutele osutatava arstiabi kohta käiva teabe isikustatud kirjete kogumine, töötlemine, nende ohutuse ja konfidentsiaalsuse tagamine, nimetatud teabe vahetamine kohustusliku tervisekindlustuse subjektide ja kohustuslikus tervisekindlustuses osalejate vahel vastavalt käesolevale määrusele. föderaalseadus;
- kindlustatud isikute teavitamine meditsiiniasutuste poolt neile arstiabi osutamise liikidest, kvaliteedist ja tingimustest, neile arstiabi osutamisel tuvastatud rikkumistest, nende õigusest valida meditsiiniasutus, kohustusliku abi taotlemise vajadusest. ravikindlustuspoliis, samuti kindlustatud isikute kohustused vastavalt käesolevale föderaalseadusele;
- kodanike kaebuste ja kaebuste läbivaatamine, kindlustatud isikute õiguste ja õigustatud huvide kaitsmise tegevuste elluviimine Vene Föderatsiooni õigusaktidega ettenähtud viisil.
Kohustusliku ravikindlustuse raames arstiabi osutamise ja tasumise leping sõlmitakse kohustusliku tervisekindlustuse territoriaalse programmi elluviimises osalevate meditsiiniorganisatsioonide registrisse kantud meditsiiniorganisatsiooni vahel, kes tervishoiukomisjoni otsusega kohustusliku ravikindlustuse territoriaalse programmi väljatöötamine, kehtestab kohustusliku ravikindlustuse vahendite arvelt tasumisele kuuluva arstiabi suuruse ja kohustusliku ravikindlustuse territoriaalse programmi elluviimises osaleva ravikindlustusorganisatsiooni poolt.
Kohustusliku ravikindlustuse alusel arstiabi osutamise ja maksmise leping peab sisaldama sätteid, mis näevad ette kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni järgmised kohustused:
1) raviorganisatsioonidelt kindlustatud isikutele arstiabi osutamise nõuete täitmise jälgimiseks vajaliku teabe, teabe toimimisviisi, osutatava arstiabi liikide ja muu teabe saamine lepinguga kehtestatud mahus ja viisil. kohustusliku ravikindlustusega seotud arstiabi osutamine ja maksmine, tagades selle konfidentsiaalsuse ja ohutuse ning kontrollides nende usaldusväärsust;
2) kindlustatud isikule arstiabi osutamise korraldamine teises meditsiiniasutuses juhul, kui raviorganisatsioon kaotab õiguse teostada meditsiinilist tegevust;
3) kindlustatud isiku ja talle osutatud arstiabi kohta teabe andmine, mis on vajalik osutatava arstiabi mahu, ajastuse ja kvaliteedi, selle organisatsiooni toimimisviisi, osutatava arstiabi liikide kontrollimiseks.

RAVIKINDLUSTUSE ORGANISATSIOONIDE FUNKTSIOONID OMS-Sfääris
Kindlustusraviorganisatsioon teostab oma volitusi vastavalt territoriaalse fondi ja kindlustuse raviorganisatsiooni vahel sõlmitud kohustusliku ravikindlustuse rahalise tagamise lepingule. Kindluei ole õigust teostada muid tegevusi, välja arvatud kohustusliku ja vabatahtliku tervisekindlustuse tegevus. Kindpeavad eraldi arvestust tegevuste kohta kohustuslike ravikindlustusfondide ja vabatahtlike ravikindlustusfondidega. Kindpeavad eraldi arvestust omavahendite ja arstiabi eest tasumiseks mõeldud kohustusliku tervisekindlustuse vahendite kohta. Arstiabi eest tasumiseks mõeldud vahendid, mis on saadude, on sihtfinantseerimisfondid.

Kindteostavad oma tegevust kohustusliku tervisekindlustuse valdkonnas kohustusliku ravikindlustuse rahalise toetamise lepingu, kohustusliku tervisekindlustuse alusel arstiabi osutamise ja tasumise lepingu alusel, mis on sõlmitud kindlustusseltside vahel. ja meditsiiniline organisatsioon. Kindvastutavad kohustusliku tervisekindlustuse valdkonnas sõlmitud lepingutest tulenevate kohustuste eest vastavalt Vene Föderatsiooni õigusaktidele ja nende lepingute tingimustele. Kindpostitavad oma ametlikele veebisaitidele Internetti, avaldavad meedias või juhivad kindlustatud isikute tähelepanu muul Vene Föderatsiooni õigusaktidega ettenähtud viisil teavet oma tegevuse, asutajate (osalejate, osaliste, koosseisu) kohta. aktsionärid), finantstulemused tegevus, töökogemus, kindlustatute arv, kohustusliku tervisekindlustuse valdkonnas tegutsevad meditsiiniorganisatsioonid Vene Föderatsiooni moodustava üksuse territooriumil, arstiabi liigid, kvaliteet ja tingimused, taotlusel tuvastatud rikkumised kindlustatute õigused arstiabi osutamisel, kodanike õigused kohustusliku ravikindlustuse valdkonnas, sealhulgas õigus valida või asendada kindlustusega tegelevat meditsiiniorganisatsiooni, meditsiiniorganisatsiooni, kohustusliku ravikindlustuspoliisi saamise kord, samuti kindlustatud isikute kohustused vastavalt käesolevale föderaalseadusele.

Kikantakse kohustusliku ravikindlustuse valdkonnas tegutsevate kindlustusraviorganisatsioonide registrisse tema poolt territoriaalfondile saadetud teatise alusel enne selle aasta 1. septembrit, mis eelneb aastale, mil kindlustusravi organisatsioon kavatseb asutada. tegutseda kohustusliku ravikindlustuse alal. Kui Vene Föderatsiooni moodustavate üksuste territooriumil ei ole kindlregistrisse kantudone, teostab nende volitusi territoriaalne fond kuni kindlustusregistrisse kantud kindlustuse meditsiiniorganisatsioonide tegevuse alguseni. alustavad meditsiiniorganisatsioonid.

Kindlustusprogrammi raames teenuseid osutavate raviasutuste tegevust jälgib pidevalt kindlustusfond. Üritus parandab kindlustatud isikute teenuse kvaliteeti reguleeritud põhiprogrammi raames. Süsteemis kohustuslik kindlustus Osaleda võivad kõik tervishoiusektoris tegutsevad ja tegevusloaga ettevõtjad. Kindlustusjärelevalvet raviasutuste üle teostatakse kohustusliku ravikindlustuse raames, mis on majanduslikku, õiguslikku ja organisatsioonilist laadi meetmete süsteem, mille eesmärk on tagada tagatised kindlustusseltsi vahenditest tasutud arstiabi osutamiseks. põhiprogrammi raamistikus.

Millised on osutatava arstiabi ja raviteenuste kvaliteedi üle kindlustusjärelevalve rakendamise reeglid, kord ja tunnused? Mida määrused Kas selline järelevalve on reguleeritud? Millised organisatsioonid on volitatud seda läbi viima? Milliseid järelevalvevorme ja millise sagedusega teostatakse? Milline on HMOde roll CHI raames antava arstiabi kvaliteedi jälgimisel? Nendele küsimustele vastame selles artiklis.

Kindlustusprogrammis osalejate suhtlemise ja kontrolli kord

Selleks, et realiseerida iga Vene Föderatsiooni kodaniku põhiseaduslikud õigused tervishoiule ja saada tasuta kvalifitseeritud abi mis tahes riigi nurgas, kehtestati kohustusliku tervisekindlustuse süsteem. Programmi tegevuse elluviimiseks on vaja kolme osapoolt, kelle vahel tuleb vormistada lepingulised suhted. Tegevuste elluviimine, aga ka osalejatevaheliste suhete kord määratakse lepingutingimustega. Selle sätted kohustavad kindlustatut regulaarselt läbi viima kohustuslikke kindlustusmaksed kindlustusfondile, raviasutusele - programmi raames abi osutamiseks ja kindlustusseltsile - lepingujärgselt osutatud teenuste eest tasumiseks.

Praktikas on kindlustussüsteemis osalejate vahel palju vaidlusi. Need on peamiselt seotud pakutavate teenuste kvaliteedi ja pädevusega. Kindlustusselts on huvitatud pakkumisest kõrge tase arstiabi, kuna kindlustatutele osutatavate teenuste rahastamine toimub nende vahenditest. Kõik probleemsed olukorrad lahendatakse ekspertiisi teel.

Kindlustusjärelevalve reeglid, kord ja tunnused

Sündmuse ravikindlustusega seotud tunnused on kajastatud föderaalseadus“Kohustusliku ravikindlustuse kohta” nr 326 29.10.2010. Selle alusel anti välja 01.12.2010 korraldus nr 230, mis reguleerib kontrollimenetluse läbiviimise eeskirja. Kindlustusjärelevalvet meditsiiniteenuste kvaliteedi üle teostatakse plaanipäraselt või eesmärgipäraselt. Kavandatav üritus viiakse läbi volitatud asutuse poolt kontrolliplaanides kehtestatud tähtaegadel. Sihtkontrolli viiakse läbi olukordades, kus kindlustatud ei ole rahul saadud teenuste kvaliteediga ja algatab kaebuse esitamisega sündmuse. Seda tehakse ka hädaolukordades, mis on seotud patsiendi surma või tema seisundi süvenemisega.

Plaaniline kontroll

Enne planeeritud üritust saab raviasutus kontrolörilt teate aja ja kavandatava programmi kohta. Teatis võib sisaldada soovitusi koos koostatavate dokumentide loeteluga. Audit viiakse läbi kõikidele kindlustusjuhtumite kategooriasse kuuluvatele meditsiiniteenustele, mida osutatakse alates viimase plaanilise auditi kuupäevast.

Sihtmärgi kontroll

Sihtmärgi kontroll toimub spontaanselt, selle eest ei pruugita hoiatada. Kontrollimine toimub kindlustusjuhtumi raames, mis on silma paistnud ebameeldivate tunnustega või mille kohta on laekunud kaebus. Ekspertiisi tulemuste põhjal koostatakse kontrollakt ja ekspertiis. Dokument peaks kajastama kõiki tuvastatud teenuse puudusi, soovitusi nende kõrvaldamiseks ja edasise töö põhimõtteid. Olenevalt rikkumiste raskusastmest võidakse raviasutusele kohaldada sanktsioone või trahve. Sanktsioonid võivad hõlmata osutatud raviteenuste eest tasu vähendamist tuvastatud rikkumiste arvu võrra või kohustusliku tervisekindlustuse programmi raames läbiviidava arstipraktika keelamist.

Kellel on õigus teostada järelevalvet meditsiiniorganisatsioonide üle?

Meditsiiniorganisatsioonide kindlustusjärelevalvet teostavad FFOMS, selle territoriaalsed allüksused ja tervishoiuvaldkonnale spetsialiseerunud kindlustusseltsid. Iga kindlustusprogrammis osaleja saab kontrollida raviasutuse tööd. Protseduuri läbiviimiseks kasutavad nad kontrolliva organisatsiooni esindaja – eksperdi, kes peab olema pädev kindlustusjuhtumi küsimustes ja vastama reguleeritud nõuetele, teenuseid. Meditsiini- ja majandusekspertiisi eksperdil peab olema viieaastane praktiseeriva arsti kogemus, kes on läbinud eriväljaõppe eksperttegevuse alal.

Arstiabi kvaliteedikontrollile spetsialiseerunud eksperdile seatakse rangemad nõuded. Spetsialisti töökogemus peab ületama kümmet aastat. Tema vastavat kvalifikatsiooni peab kinnitama akrediteerimistunnistus või spetsialisti tunnistus. Organisatsiooni volitatud esindaja peab läbima ekspertiisitegevuse käigus koolituse, mille tulemusena arvatakse ta ekspertide territoriaalsetesse registritesse. Teave akrediteeritud spetsialisti kohta on saadaval haigekassa ametlikul veebisaidil.

Järelevalve vormid ja nende rakendamise sagedus

Raviasutuste tegevuse kontroll toimub sihipäraste või kavandatavate tegevuste raames, mille eesmärk on kontrollida meditsiini- ja nõustamisteenuste parameetrite regulatiivsetele nõuetele vastavust. Üritus viiakse läbi selliste seireelementide abil nagu:

• Meditsiini-majanduslik kontroll;
• Meditsiiniline ja majandusalane ekspertiis;
• Arstiabi kvaliteedi uurimine.

Kohustuslik Ravikindlustusfond teostab kontrolli riigis asuvate ravi- ja nõuandeasutuste üle, mis teostavad tegevusluba tervishoiuvaldkonnas. Meetme elluviimise eelduseks õppeaine suhtes on lepinguliste suhete olemasolu Fondi ja kindlustusseltsiga, mis reguleerivad kindlustusprogrammide raames arstiabi osutamist. Kontrolli ajal ei ole raviasutusel õigust sekkuda selle käitumisse. Asutuse esindajad on kohustatud tagama eksperdile vaba juurdepääsu kõikidele kontrolliks vajalikele dokumentidele ja materjalidele.

Meditsiini-majanduslik kontroll

Meetme elluviimiseks volitatud spetsialistid tuvastavad meetme rakendamise käigus kindlustusseltsile antud abi suuruse kohta antud teabe usaldusväärsuse fakti. Analüüs viiakse läbi kindlustatu poolt tasumiseks esitatud arvete registris sisalduva teabe alusel. Selles artiklis kontrollitakse ka teenuste eest tasumise arvutamist, keskendudes lepingutingimustele ja arvutamisel kasutatud reguleeritud tariifidele.

Meditsiiniline ja majanduslik ekspertiis

Selline arstiabi osutamise uurimine aitab kaasa efektiivse kujunemisele tariifipoliitika kindlustusmeditsiinis tugevdab kontrolli arstiabi kättesaadavuse ja kvaliteedi üle. Tervise- ja majandusekspertiisi käigus teostavad volitatud isikud analüütilist tööd tegelike ja standardparameetrite vastavuse kindlakstegemiseks. Osutatud arstiabi tähtaja ja mahu parameetreid võrreldakse aruandlusdokumentides kajastatud andmetega.

Meditsiiniteenuste kvaliteedi uurimine

Läbivaatus võimaldab tuvastada meditsiiniteenuste osutamisel toime pandud rikkumisi. Üritus aitab kaasa kindlustatud isikute teenuse kvaliteedi tõstmisele. Selle tulemusest sõltub raviasutuse maine, mis mõjutab kohustusliku ravikindlustusprogrammis osalejate otsust raviasutuses teenindada.

Näide meditsiiniteenuste kvaliteedi uurimisest

Kindlustusfondile laekus kaebus arst Tarasov N. N. peale, kelle enneaegne tegevus põhjustas kodaniku Ignatov A.A. haiguse tüsistusi. Raviasutusele pöördumise alusel saadeti asjaolude selgitamiseks ja uurimise läbiviimiseks eriarst meditsiinidoktor. Petrovski I.P. Kontrolli käigus ilmnes mitmeid rikkumisi, mis seisnesid töötajate vastutustundetus suhtumises oma tööülesannetesse. Ekspert koostas järelduse, mille alusel rakendati meditsiiniorganisatsioonile (B. linna kliiniline haigla nr 2) sanktsioone raviteenuste eest tasumise rahastamise vähendamise näol nimetatud kahju ulatuses. meditsiinipersonali ebakompetentse tegevuse tõttu.

Tuleb märkida, et sellist läbivaatust saab läbi viia ainult arst, kes on kantud piirkondlikku või föderaalsesse ekspertide registrisse. Samas saab ta juhendamist teha ainult selle eriala raames, millel ta töötab ning omab kehtivat tegevusluba või akrediteeringut. Seega saab neuroloog läbi viia arstiabi kvaliteedi uuringu ainult neuroloogia valdkonnas. Samas saab ekspertiisitööde kvaliteedikontrolli planeerida või suunata. Algatamise järjekorda ja sündmuse nüansse käsitletakse allolevas tabelis.

Tabel - Kvaliteedikontrolli liigid ja nende läbiviimise sagedus

Ekspertiisi tüüp	Kirjeldus	Hoidmise sagedus
sihtmärk	Peale kindlustusjuhtumi tasumiseks esitamist tuleb kuu aja jooksul läbi viia ekspertiis. Kontroll viiakse läbi kohe järgmistes olukordades: kindlustatud isiku kaebus raviteenuste kvaliteedi ja kättesaadavuse kohta konkreetses raviasutuses; Vajadus kinnitada arstiabi osutamise parameetrid pärast kontrolli või läbivaatust eriregistrisse kantud juhtudel; Patsiendi surm raviteenuste osutamisel; Patsientide nakatumine haiglas; Haiguse komplikatsioon	Sihtuuringud ei ole piiratud kvantitatiivsete kriteeriumidega. Parameeter vastab uurimist vajavate juhtumite arvule
Planeeritud	Üritus toimub grupitunnuste järgi kindlaksmääratud kindlustatute arstiabi parameetrite hindamiseks. Menetluse käigus jälgitakse teenuste vastavust kindlustusprogrammi reguleeritud nõuetele	Protseduur viiakse läbi igas raviasutus vähemalt kord aastas. Sündmuse toimumise aeg määratakse ülevaatusplaaniga

Seega on kõik järelevalvevormid meetmete kogum, mille eesmärk on hinnata meditsiiniorganisatsiooni tegevust või tema pakutavaid teenuseid vastavalt Vene Föderatsiooni õigusaktide nõuetele. Vastavalt seaduse normidele on järelevalve teostaja või ekspert kohustatud kontrolli korraldamist teavitama vähemalt 24 tundi enne selle algust.