1. Meditsiiniorganisatsioonide poolt osutatava arstiabi mahtude, tähtaegade, kvaliteedi ja tingimuste kontroll kohustusliku tervisekindlustuse territoriaalse programmi ning kohustusliku ravikindlustuse alusel arstiabi osutamise ja tasumise lepinguga kehtestatud mahus ja tingimustel. tervisekindlustus, viiakse läbi vastavalt föderaalfondi kehtestatud arstiabi mahtude, tähtaegade, kvaliteedi ja tingimuste korraldamise ja jälgimise korrale.

2. Arstiabi osutamise mahtude, tähtaegade, kvaliteedi ja tingimuste kontroll toimub meditsiinilise ja majandusliku kontrolli, arstliku ja majandusekspertiisi, arstiabi kvaliteedi ekspertiisi läbiviimisega.

3. Meditsiini-majanduslik kontroll - kindlustatud isikutele osutatud arstiabi mahtude andmete vastavuse tuvastamine meditsiiniasutuse poolt tasumiseks esitatavate arvete registrite alusel kohustusliku arstiabi osutamise ja tasumise lepingutingimustele. tervisekindlustus, territoriaalne programm kohustuslik tervisekindlustus, arstiabi eest tasumise viisid ja arstiabi eest tasumise tariifid.

4. Meditsiiniline ja majandusekspertiis - arstiabi tegelike tingimuste, tasu eest esitatud raviteenuste mahu vastavuse tuvastamine esmases meditsiinilises dokumentatsioonis ning raamatupidamis- ja aruandlusdokumentatsioonis. meditsiiniline organisatsioon.

5. Meditsiini- ja majandusekspertiisi viib läbi eriekspert, kes on arst, kellel on vähemalt viieaastane meditsiinilise eriala staaži ja kes on läbinud vastava koolituse kohustusliku tervisekindlustuse valdkonna eksperttegevuses.

6. Arstiabi kvaliteedi kontrollimine - rikkumiste tuvastamine arstiabi osutamisel, sealhulgas selle osutamise õigeaegsuse hindamine, ennetus-, diagnoosi-, ravi- ja rehabilitatsioonimeetodite õige valik, kavandatud saavutusaste. tulemus.

7. Arstiabi kvaliteedi ekspertiisi viib läbi arstiabi kvaliteedi ekspertide territoriaalsesse registrisse kantud arstiabi kvaliteedi ekspert. Arstiabi kvaliteedi ekspert on eriarst, kellel on kõrgharidus, eriarsti akrediteerimistunnistus või eriarsti tõend, vähemalt 10-aastane kogemus vastaval meditsiinierialal ja kes on läbinud eksperdikoolituse. tegevus kohustusliku ravikindlustuse valdkonnas. föderaalne fond, territoriaalne fond, kindlustuse meditsiiniorganisatsioon, et korraldada ja viia läbi arstiabi kvaliteedi ekspertiis, usaldada nimetatud ekspertiisi läbiviimine arstiabi kvaliteedi ekspertide hulgast arstiabi kvaliteedi eksperdile. arstiabi kvaliteedi ekspertide territoriaalsetesse registritesse kantud hooldus.

(toim. föderaalseadus kuupäev 02.07.2013 N 185-FZ)

(vt teksti eelmises väljaandes)

7.1. Arstiabi kvaliteedi ekspertide territoriaalne register sisaldab andmeid arstiabi kvaliteedi ekspertide kohta, sealhulgas perekonnanimi, eesnimi, isanimi, eriala, erialal töökogemus ja muud arstiabi kvaliteedi territoriaalse registri pidamise korras sätestatud andmed. eksperdid. Territoriaalse fondi poolt arstiabi kvaliteedi ekspertide territoriaalse registri pidamise kord, sealhulgas selle registri paigutamine ametlikule veebisaidile territoriaalne fond föderaalfondi asutatud Internetis.

8. Arstlikul organisatsioonil ei ole õigust takistada ekspertidel juurdepääsu meditsiinilise ja majandusliku ekspertiisi läbiviimiseks, arstiabi kvaliteedi kontrollimiseks vajalikele materjalidele ning ta on kohustatud andma ekspertidele nende nõutud teavet.

9. Meditsiinilise ja majandusliku kontrolli, arstliku ja majandusliku läbivaatuse, arstiabi kvaliteedi kontrolli tulemused koostatakse vastavate aktidega föderaalfondi kehtestatud vormides.

10. Arstiabi andmise mahtude, tähtaegade, kvaliteedi ja tingimuste, käesoleva föderaalseaduse artiklis 41 sätestatud meetmete ning kohustusliku arstiabi osutamise ja maksmise lepingu tingimuste seire tulemuste põhjal. ravikindlustust kohaldatakse vastavalt kohustusliku ravikindlustuse alusel arstiabi eest tasumise korrale, kehtestatud kohustusliku ravikindlustuse reeglitele.

(vt teksti eelmises väljaandes)

11. Territoriaalfondil on föderaalfondi kehtestatud viisil õigus teostada kontrolli ravikindlustusorganisatsioonide tegevuse üle, korraldades kontrolli arstiabi osutamise mahu, ajastuse, kvaliteedi ja tingimuste üle, teostada arstiabi. ja majanduslik kontroll, arstlik ja majanduslik ekspertiis, arstiabi kvaliteedi kontroll, sealhulgas korduvalt, samuti kontroll ravikindlustusorganisatsioonide ja raviorganisatsioonide poolt kohustusliku ravikindlustuse vahendite kasutamise üle. Arstiabi osutamise kohas asuv territoriaalne fond viib läbi meditsiinilist ja majanduslikku kontrolli, arstlikku ja majanduslikku ekspertiisi, arstiabi kvaliteedi kontrolli juhul, kui kindlustatud isikutele osutatakse arstiabi väljaspool subjekti territooriumi. Venemaa Föderatsioon milles väljastati kohustusliku ravikindlustuse poliis. Territoriaalfondi eksperdid peavad vastama 5. osa ja käesoleva artikliga kehtestatud nõuetele.

12. Arstiabi osutamise mahtude, tähtaegade, kvaliteedi ja tingimuste seire tulemuste põhjal teavitab territoriaalne fond ja (või) kindlustuse meditsiiniorganisatsioon föderaalfondi kehtestatud viisil kindlustatud isikuid. tuvastas rikkumisi neile kohustusliku tervisekindlustuse territoriaalse programmi kohaselt arstiabi osutamisel.

Kohustusliku tervisekindlustuspoliisi (CHI) omanik võib kehtiva kindlustusprogrammi raames arvestada kõigi vajalike eksamite sooritamisega. Vastavalt 21. novembri 2011. aasta seadusele nr 323-FZ "Vene Föderatsiooni kodanike tervise kaitse aluste kohta" on igal kindlustatud isikul õigus saada garanteeritud summas tasuta arstiabi vastavalt lepingule. kindlustuslepingu tingimused. Kas kõik testid CHI tasuta ja mida see nimekiri sisaldab?

Kes maksab tasuta testide eest

CHI poliitika alusel on arstiabi tasuta ainult selle omanikule. Kindlustatud isikutele ambulatoorset ja statsionaarset ravi osutavate haiglate ja polikliinikute osas on kõik need raviasutused kohustatud tasuma järgmised kulud:

• eriseadmete hooldus ja tõrkeotsing;
• meditsiinitöötajate töötasud;
• vajalike reaktiivide, tööriistade ja preparaatide ostmine.

Kõik ülaltoodud kindlustuskulud katab föderaalne kohustuslik tervisekindlustusfond (FOMS).

Tasuta analüüside saamise reeglid

Mis tahes meditsiiniteenuse saamine kohustuslik tervisekindlustuspoliis peab olema põhjendatud. Kui on vaja mingeid uuringuid läbi viia, peate toimima järgmiselt.

• külastada kliinikut koos kohustusliku tervisekindlustuse poliisiga;
• võtke ühendust vajaliku profiili spetsialistiga;
• saate saatekirja tasuta testideks.

Patsient ei saa iseseisvalt otsustada, milliseid uuringuid on vaja teha - selle määrab arst. Kõik eriarsti poolt määratud tegevused tehakse samas kliinikus tasuta. Kui kliinikus puudub võimalus mõnda uuringut läbi viia, saadetakse patsient teise raviasutusse.

Märkusena! CHI programmi raames haiglas ravikuuri läbimisel on patsiendil õigus saada kõiki raviteenuseid tasuta.

Kuidas end teises piirkonnas testida

Meditsiiniteenuste ulatus lepingu alusel kohustuslik kindlustus on teatud territoriaalsed piirangud. Väljaspool oma piirkonda saab kindlustatud isik arstiabi põhiprogrammi tingimuste alusel, mis toimib kogu riigis. Tema piirkonna piires teenindatakse teda territoriaalse fondi poolt kinnitatud programmi alusel kohustuslik tervisekindlustus(TFOMS), mis hõlmab laiemat valikut teenuseid.

Teises piirkonnas kohustusliku tervisekindlustuse alusel arstiabi saamise reeglid:

• lahkumise ajal peaks poliis teiega kaasas olema - parem on see pildistada ja foto oma telefoni salvestada, et saaksite seda tervishoiutöötajatele vähemalt sellisel kujul esitada;
• kui nad keelduvad konkreetset uuringut tasuta läbi viimast, selgitades, et see pole põhiprogrammiga ette nähtud, peate uurima artiklit. 29. novembri 2010. aasta föderaalseaduse nr 326-FZ "Kohustusliku tervisekindlustuse kohta Vene Föderatsioonis" (edaspidi - föderaalseadus nr 326) artikkel 35. Kui põhiprogramm seda tüüpi eksamit ette ei näe, on keeldumine õigustatud;
• kui riigiasutus keeldub teenimast, helistage piirkondlikku TFOMS-i. Telefoninumbri leiate föderaalse kohustusliku tervisekindlustusfondi veebisaidilt. See on ebaseaduslik;
• kui tervishoiutöötajad väidavad, et nad töötavad ainult kindlate kindlustusandjatega, on see samuti ebaseaduslik, kuna poliis kehtib kogu riigis.

Hea teada! Analüüsid on ennetav meede, mis tähendab kindlustusjuhtumit. Seda reguleerib Art. 3 föderaalseaduse nr 326. Vastavalt seadusele tuleks kogu Vene Föderatsiooni territooriumil läbi viia tasuta uuringud diagnoosi selgitamiseks.

Arusaamatu olukorra korral helistage oma kindlustusselts- nad ütlevad teile, kuidas edasi minna. Telefoninumber on poliisi tagaküljel.

Milliseid teste saab kohustusliku tervisekindlustuse saamiseks teha tasuta

Probleem on selles, et puudub täielik ja ammendav tasuta CHI-uuringute loend. Spetsialistid mõnikord isegi ei tea, kas konkreetne uuring kuulub kindlustusprogrammi alla. See on tingitud asjaolust, et erinevate haiguste diagnoosimine nõuab mõnikord individuaalset lähenemist. Konkreetse diagnoosi tegemiseks pole vaja selle probleemi üle pead murda – piisab, kui vaadata arstiabi standardeid.

Märkus: arstiabi standardid on minimaalsete tõhusate meetmete valik konkreetse haiguse diagnoosimiseks ja raviks.

Selleks et teada saada, kas CHI programm pakub teatud tüüpi uuringuid, peate:

1. Vaadake föderaalseaduse nr 326 artiklit 35. Näiteks kui on vaja diagnoosida või jälgida silma ja selle lisandite haigust (näiteks astigmatism), sisaldub see CHI programmis.
2. Järgmiseks otsime standardset arstiabi seda haigust Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi veebisaidil. Valime alajaotise “Silma ja selle lisandite haigused” ja otsime tervishoiuministeeriumi korraldust “Astigmatismi esmatasandi tervishoiu standardi kinnitamise kohta”. Avame selle ja otsime nomenklatuuri loendist soovitud positsiooni.

CHI 2020 standardanalüüside soovituslik loend:

2020. aasta kohustusliku tervisekindlustuse analüüside täielikku nimekirja näete.

Öko poolt

Umbes seitsmendik Vene Föderatsiooni abielupaaridest ei saa last eostada loomuliku viljastamise teel. Sageli on see tingitud reproduktiivorganite füsioloogilise struktuuri iseärasustest või partnerite banaalsest kokkusobimatusest. Õnneks teeb riik ettepaneku selle probleemi lahendamiseks ette näha IVF-i kvoot, mis hõlmab mõlemat viljatust põdevat sugupoolt.

Selleks, et saada lapsevanemaks kehavälise viljastamise teel CHI programmi raames, on vaja läbida arstlik läbivaatus.

IVF-i nõutavate analüüside loend vastavalt CHI 2020-le:

• vere üldine ja biokeemiline analüüs ning uriini üldanalüüs;
• fluorograafiline uuring;
• vereproovide võtmine Rh faktori ja rühma määramiseks;
• hüsteroskoopia ja torude biopsia;
• tupest ja ureetrast mikrofloora koostise tuvastamiseks määrde võtmine;
• hemostasiogramm;
• vereanalüüs homotsüsteiini määramiseks;
• hormonaalpaneel: hormoonide taseme uuring: prolaktiin, TSH, T4, menstruaaltsükli häirete korral - FSH, kortisool (oluline stressifaktori välistamine), östradiool, metanefriin ja normetanefriin.
• vereproovide võtmine TORCH-nakkuste (süüfilis, HIV, hepatiit, herpes) tuvastamiseks;
• Tupevooluse PCR herpesviiruse ja tsütomegaloviiruse suhtes;
• mikrobioloogiline analüüs klamüüdia, mükoplasma, ureaplasma suhtes sisaldub ka IVF kohustusliku tervisekindlustuse poliisis;
• emakakaela ja emakakaela kanali tsütoloogia määrimine;
• punetiste viiruse antikehade tuvastamine;
• Vaagnaelundite ja kilpnäärme ultraheliuuring;
• Piimanäärmete ultraheli - kuni 35 aastat, mammograafia - 35 aasta pärast;

Uuringud meestele:

• vereanalüüs TORCH-nakkuse tuvastamiseks;
• spermogramm;
• Ureetra eritumise PCR herpesviiruse ja tsütomegaloviiruse tuvastamiseks;
• CHI-poliitika hõlmab ka klamüüdia, ureaplasmoosi, mükoplasmoosi külvamist või PCR-i;
• tampooni võtmine ureetrast taimestiku jaoks;
• vereproovide võtmine Rh faktori ja rühma määramiseks.

Ülaltoodud uuringute tulemuste säilivusaeg on 3 kuud kuni üks aasta. Kui IVF-i katsed ebaõnnestusid või rasedus katkes enne protseduuri, soovitatakse partneritel teha karüotüübi vereanalüüs.

Üksikasjad ja kõik on välja toodud meie veebisaidi eraldi artiklites.

Raseduse ajal

Samuti on lapseootel emadel õigus kohustusliku tervisekindlustuse poliisi alusel analüüse teha. Selleks peate registreeruma sünnituseelses kliinikus ja külastama regulaarselt oma sünnitusarsti-günekoloogi.

Standarduuringute loend sisaldab:

• kliinilised vere- ja uriinianalüüsid;
• vere keemia;
• allergeeni testid (nahareaktsioonide ja limaskestade reaktsioonide esinemisel)
• teadusuuringud nakkushaiguste avastamiseks;
• viirusnakkuste - leetrite ja punetiste - antikehade tuvastamine;
• vereproovide võtmine Rh faktori ja rühma määramiseks;
• vereproovide võtmine TORCH-nakkuse tuvastamiseks;
• hormonaalne paneel: hCG, östrogeen, progesteroon, prolaktiin.

Kui arst näeb vajadust täiendavate uuringute järele, tehakse neid tasuliselt vaid juhul, kui CHI programmi raames teenuseid osutavatel kliinikutel puuduvad vastavad seadmed, tööriistad või reaktiivid.

Tagastamispoliitika

Juhtub, et kindlustatud isik teeb omal algatusel mitmeid teste, et mitte raisata aega kliiniku külastamisele. Vastavalt sellele makstakse tehtud uuringute eest tema omast taskust. Sellises olukorras on äärmiselt raske põhjendada tasuta raviteenuse osutamise vajadust. Veel on võimalus kulutatud raha tagastada, kuid selleks peate tegema järgmist:

• säilitama kõik tasuliste raviteenuste eest tasumise kviitungid;
• tooge need kindlustusseltsi ja uurige, kas õpe kuulub kohustusliku tervisekindlustuse programmi;
• kui testid on tasuta testide nimekirjas, peate kirjutama raha tagastamise avalduse ja märkima selles oma pangakonto andmed raha tagastamiseks.

Ülaltoodud algoritm hakkab kehtima alles siis, kui patsiendil on arstilt saatekiri tasulistele uuringutele. Vastasel juhul on kulutatud vahendeid peaaegu võimatu tagastada, sest riik ei saa tasuda kõigi saatekirjata ja ainult kindlustatu enda algatusel läbiviidud uuringute eest.

Tähtis! Oma väite tõendamiseks peate kõigepealt teadma oma õigusi. Kui arst või kindlustusandja väidab, et vajalik analüüs ei sisaldu MHI programmis, saab seda kontrollida territoriaalse haigekassa kodulehel või võtta ühendust määrused. Mõned hoolimatud tervishoiutöötajad saadavad patsiendid sihilikult tasulistele uuringutele ja saavad siis selle eest oma osa.

Järeldus

Ülaltoodut kokku võttes viitab järgmine järeldus: peaaegu kõiki arsti määratud uuringuid saab teha tasuta, sest ammendavat loetelu lihtsalt pole. Spetsialist tegutseb vastavalt üldtunnustatud normidele ja standarditele - kui diagnoosi kinnitamiseks on vajalik teatud uuring ja seda toetab seadusandlik akt, siis see ei lähe vastuollu kohustusliku kindlustusprogrammi tingimustega.

Patsient omakorda peab: teadma oma õigusi kindlustatuna, suutma leida huvipakkuvat teavet õiguslik raamistik ja saitidel pidage endaga kaasas eeskirjad ja otsustage kõik vaidlusi tekitavad küsimused kindlustusandjaga.

Lisateavet süsteemi ja oma õiguste kohta leiate meie järgmisest artiklist.

Palun hinnake seda postitust ja meeldige see.

Meie advokaat on alati ühenduses, kes suudab pakkuda teie huvide täielikku kaitset erinevates elusituatsioonides. Registreeruge kohe tasuta konsultatsioonile spetsiaalses vormis.

Sihtmärk. Mõistma CHI alusel osutatava arstiabi mahu, ajastuse, kvaliteedi ja tingimuste jälgimise reguleerivat raamistikku. Ülesanded:

• uurida arstiabi osutamise kontrolli liike CHI süsteemis;
• tutvuma põhiliste kohustusliku ravikindlustuse raames osutatava arstiabi mahu, ajastuse, kvaliteedi ja tingimuste kontrolli reguleerivate normatiivsete õigusaktidega;
• mõista kohustusliku tervisekindlustuse süsteemi arstliku ja majanduskontrolli, arstliku ja majandusekspertiisi ning arstiabi kvaliteedi ekspertiisi tunnuseid.

Põhimõisted ja terminid. Kohustusliku ravikindlustuse raames osutatava arstiabi mahtude, tähtaegade, kvaliteedi ja tingimuste kontroll. Meditsiiniline ja majanduslik kontroll. Meditsiiniline ja majanduslik ekspertiis. Arstiabi kvaliteedi uurimine. Arstiabi kvaliteedi ekspert.

Küsimused. Meditsiiniorganisatsioonide poolt arstiabi osutamise mahtude, tähtaegade, kvaliteedi ja tingimuste kontrollimise kontseptsioon ja eesmärgid. Kontrolli subjektid ja objektid. Meditsiini-majanduslik kontroll. Meditsiiniline ja majanduslik ekspertiis. Arstiabi kvaliteedi uurimine. Korduv arstlik ja majandusekspertiis ning arstiabi kvaliteedi kontroll.

Kohustusliku ravikindlustuse raames osutatava arstiabi mahu, ajastuse, kvaliteedi ja tingimuste kontroll (edaspidi kontroll) hõlmab meetmeid kindlustatud isikule osutatava arstiabi vastavuse kontrollimiseks lepingutingimustele. kohustusliku tervisekindlustuse alusel arstiabi osutamine ja tasumine vastavalt kohustusliku tervisekindlustuse territoriaalsele programmile, mida rakendatakse meditsiinilise ja majandusliku kontrolli, meditsiini- ja majandusekspertiisi ning arstiabi kvaliteedi ekspertiisi kaudu.

Kontrolliobjektiks on kohustusliku ravikindlustuse raames arstiabi korraldamine ja osutamine.

Kontrolli subjektid on TFOMS, HIOd, teostamisõigust omavad meditsiiniorganisatsioonid meditsiiniline tegevus ja kantud CHI valdkonnas tegutsevate meditsiiniorganisatsioonide registrisse.

Kontrolli eesmärgid:

• kindlustatud isikule tasuta arstiabi tagamine territoriaalse CHI programmiga kehtestatud mahus ja tingimustel;
• kindlustatud isiku õiguste kaitse saada territoriaalse CHI programmiga kehtestatud mahus ja tingimustel piisava kvaliteediga tasuta arstiabi CHI programmide elluviimises osalevates meditsiiniorganisatsioonides vastavalt osutamise ja maksmise lepingutele arstiabi CHI alusel;
• kindlustatud isiku terviseseisundile osutatava arstiabi mittevastavusest tulenevate arstiabi puuduste vältimine; arstiabi osutamise protseduuride ja/või arstiabi standardite, meditsiinitehnoloogiate mittejärgimine ja/või ebaõige rakendamine, analüüsides kõige levinumaid rikkumisi kontrolli tulemuste põhjal ja volitatud asutuste meetmete võtmist;
• kohustusliku tervisekindlustuse programmide alusel kindlustatud isikutele tasuta arstiabi maksmise ja tasuta arstiabi osutamise kohustuse täitmise kontrollimine tervisekaitseasutuste ja meditsiiniorganisatsioonide poolt;
• HIO kohustuste täitmise kontrollimine, et uurida kindlustatud isikute rahulolu arstiabi mahu, kättesaadavuse ja kvaliteediga;
• kulude optimeerimine arstiabi eest tasumiseks kindlustusjuhtum ja kindlustusriskide vähendamine CHI-s.

Meditsiiniorganisatsioonide poolt osutatava arstiabi mahtude, tähtaegade, kvaliteedi ja tingimuste kontroll territoriaalse CHI programmi ning CHI alusel arstiabi osutamise ja tasumise lepinguga kehtestatud mahus ja tingimustel. vastavalt kohustusliku ravikindlustuse alusel osutatava arstiabi mahtude, ajastuse, kvaliteedi ja tingimuste korraldamise ja jälgimise korrale, mis on kinnitatud kohustusliku ravikindlustuse föderaalse fondi 01.12.2010 korraldusega nr 230.

Arstiabi andmise mahtude, tähtaegade, kvaliteedi ja tingimuste kontrolli liigid: teostatakse arstliku ja majandusliku kontrolli, arstliku ja majandusliku ekspertiisi, arstiabi kvaliteedi kontrolli läbiviimise teel.

Meditsiini-majanduslik kontroll on raviasutuse poolt tasumiseks ette nähtud arveregistrite alusel kindlustatud isikutele osutatud arstiabi mahtude kohta teabe vastavuse tuvastamine kohustusliku ravikindlustuse alusel arstiabi osutamise ja tasumise lepingutingimustele, territoriaalne kohustusliku tervisekindlustuse programm, arstiabi eest tasumise viisid ja arstiabi eest tasumise tariifid.

Meditsiiniline ja majanduslik ekspertiis - see on arstiabi tegelikele tingimustele vastavuse tuvastamine, tasumiseks esitatud raviteenuste maht esmases meditsiinilises dokumentatsioonis ning meditsiinilise organisatsiooni raamatupidamis- ja aruandlusdokumentatsioonis olevate kirjetega.

Arstiabi kvaliteedi kontroll - see on arstiabi osutamisel esinevate rikkumiste tuvastamine, sealhulgas selle osutamise õigeaegsuse hindamine, ennetus-, diagnoosi-, ravi- ja rehabilitatsioonimeetodite õige valik, kavandatud tulemuse saavutamise määr.

Arstliku ja majandusliku kontrolli, arstliku ja majandusliku läbivaatuse, arstiabi kvaliteedi kontrolli tulemused koostatakse vastavate aktidega föderaalse kohustusliku ravikindlustusfondi kehtestatud vormides.

Venemaa föderaalne kohustusliku tervisekindlustuse fond on kehtestanud uued reeglid kohustusliku tervisekindlustusega makstava arstiabi mahu, ajastuse, kvaliteedi ja tingimuste kontrollimiseks. Revolutsioonilisi muudatusi ei toimu – kontrolli struktuur ja etapid jäävad üldiselt samaks.

Kontroll "vähi" arstiabi üle muutub oluliselt. Alates sildi "Onkoloogilise haiguse kahtlus" ilmumise hetkest on TFOMS-i teaberessursil olev KMO kohustatud vormistama ravikindlustuse arvete registrite alusel ravikindlustatud vähihaige individuaalse kindlustusjuhtumi ajaloo. See ajalugu kajastab kõiki patsiendi pöördumisi seoses MN-ga selle ravi kõigil etappidel ja tasanditel. MEE hindab osutatava onkoloogilise abi vastavust kliinilistele soovitustele, sealhulgas diagnoosimise ja ravi õigeaegsust.

IEC tuvastab muuhulgas juhtumid, kui nende diagnooside puhul, mille puhul see vaatlus on ette nähtud, dispanseri vaatlusrühma ei kaasatud / enneaegselt kaasatud.

Sihtotstarbelist IEA-d viiakse läbi sagedamini - projekt annab selleks täiendavaid aluseid:

• arstiabi pakkumine "onkoloogia" alal keemiaravi kasutamisega;
• enneaegne registreerimine dispanseris;
• non-core hospitaliseerimine – see tähendab patsiendi hospitaliseerimine, keda oleks tulnud ravida plaanipäraselt erineva profiiliga haiglas vastavalt patsientide piirkondlikule marsruutile.

Siht-IEE tingimused muutuvad - kuu aega alates IEC akti kuupäevast (nüüd - kuu alates arvete ja arvete registrite esitamise kuupäevast). Erandid:

• mittepõhilise haiglaravi juhtumi tuvastamine "viimase päeva jooksul". Sel juhul moodustab KMO ekspertarvamuse, millest üks eksemplar saadetakse plaanilise hospitaliseerimise saatekirja väljastanud meditsiiniorganisatsiooni juhile, teine ​​piirkondlikule tervishoiuasutusele spetsialiseeritud haiglaravi tagamiseks vajalike meetmete võtmiseks;
• telemeditsiini abi riiklikelt meditsiiniuuringute keskustelt. Sel juhul viiakse MEE läbi kahe päeva jooksul alates kuupäevast, mil KMO on saanud teabe sellise telemeditsiini konsultatsiooni kohta. Ja MKM hindab - sealhulgas - "esmaseid" raviarsti dokumente NMIKi meditsiinitöötajate soovituste rakendamise kohta, mis on nende poolt välja antud samal telemeditsiini konsultatsioonil (vastavalt haiguste loetelule). mille jaoks Venemaa tervishoiuministeerium pakub NMIC-i telemeditsiini kaugkonsultatsiooni). Kõik "defektsed" juhtumid edastatakse seejärel ECMP-le, mis selles kategoorias viiakse läbi iga kuu pärast IEE tulemuste saamist ja mis paljastab NMICi soovituste mittevastavuse / mittetäieliku rakendamise faktid.

ECMP kontrollib nagu praegugi osutatava arstiabi vastavust MHI lepingule, protseduuridele, standarditele, KR-le ja kliinilisele praktikale. Küll aga kehtestatakse reegel, et arstiabi kvaliteedi hindamise kriteeriumid ECMP jaoks peavad olema kooskõlastatud artikli 2 2. osaga. 21. novembri 2011. aasta föderaalseaduse nr 323-FZ artikkel 64 "". Lisaks praktiseeritakse ECMP-d multidistsiplinaarset lähenemist kasutades – mitmed eksperdid mitmel erialal.

Surmavate tagajärgede sihipärast ECMP-d ei teostata alati (nagu praegu), vaid ainult mõne nosoloogilise vormi korral: äge koronaarsündroom, äge tserebrovaskulaarne õnnetus, kopsupõletik, rinnavähk naistel. Siht-ECMP arv suureneb patsiendi korduva põhjendatud visiidiga: kui praegu tehakse seda ambulatoorse ravi taotlemisel 15 päeva jooksul, siis projekti järgi korduvvisiidiga 30 päeva jooksul. Lisaks kantakse ECMP-sse kõik MEE poolt tuvastatud vähihaigete abi osutamise rikkumiste juhtumid.

Lisaks on laienenud temaatilise ECMP teemade ring: see teeb muu hulgas kindlaks patsientide mittekaasamise või mitteõigeaegse kaasamise juhtumid dispanseri vaatlusrühma. Sellist uuringut võib läbi viia kaks korda aastas või sagedamini.

Projekti kohaselt peaksid TFOMS-id, HIO-d ja meditsiiniorganisatsioonid suhtlema, sealhulgas TFOMS-i tarkvarapaketi alusel, mis on organiseeritud kindlustatud isikutele teabetoe pakkumiseks ja integreeritud infosüsteemid TFOMS patsientide ja neile osutatud arstiabi kohta käiva teabe personaliseeritud arvestuse kohta. See tarkvarapakett peaks töötama ööpäevaringselt reaalajas võrgus ning sellele pääsevad juurde ja saavad kasutada nii HIO-d (sh kindlustuse esindajad) kui ka meditsiiniorganisatsioonid.

Just see ressurss tagab pideva kontrolli ambulatooriumi vaatlusrühma kaasamise õigeaegsuse ja dispanseri vastuvõttude õigeaegsuse ning patsientide õige suunamise kohta, teavitades neid õigusest valida meditsiiniorganisatsiooni ja üleviimist teise arsti juurde. vajadusel organisatsioon (kõiki kontrollivad HMOd).

______________________________

Venemaa Föderaalse Kohustusliku Ravikindlustuse Fondi korralduse eelnõu "Kohustusliku tervisekindlustuse alusel osutatava arstiabi mahu, aja, kvaliteedi ja tingimuste korraldamise ja jälgimise korra kinnitamise kohta" ja sellele lisatud materjalide teksti saab esitada. leitud regulatiivsete õigusaktide eelnõude föderaalportaalist (ID: 04/15/02 -19/00088421).

"Arstiabi ekspertiisi ja kvaliteedi küsimused", 2013, N 3

Millist dokumenti tuleks kasutada CHI raames antava arstiabi mahu ja kvaliteedi kontrolli korraldamisel?

Vastus. Peamine regulatiivne dokument selles valdkonnas on föderaalse kohustusliku ravikindlustusfondi 1. detsembri 2010. aasta korraldus N 230 (muudetud 16. augustil 2011) "Mahu, ajastuse, kvaliteedi ja kvaliteedi korraldamise ja jälgimise korra kinnitamise kohta. kohustusliku ravikindlustuse alusel arstiabi osutamise tingimused." Korraldusega määratakse kindlaks reeglid ja kord, kuidas korraldavad ja teostavad kindja kohustusliku ravikindlustusfondid meditsiiniasutuste poolt osutatava arstiabi mahtude, tähtaegade, kvaliteedi ja tingimuste kontrollimist territoriaalses ulatuses ja tingimustel. kohustusliku tervisekindlustuse programm ning kohustusliku tervisekindlustuse alusel arstiabi osutamise ja tasumise leping. Tuleb arvestada, et paljudes Vene Föderatsiooni subjektides töötati selle dokumendi alusel välja ja kiideti heaks oma sarnased piirkondlikud korraldused ja metoodilised soovitused.

Mida mõeldakse CHI raames osutatava arstiabi mahtude, tähtaegade, kvaliteedi ja tingimuste kontrolli all?

Vastus. Kohustusliku ravikindlustuse raames osutatava arstiabi mahtude, tähtaegade, kvaliteedi ja tingimuste kontroll (edaspidi kontroll) hõlmab meetmeid kindlustatud isikule osutatava arstiabi vastavuse kontrollimiseks lepingutingimustele. kohustusliku tervisekindlustuse alusel arstiabi osutamine ja tasumine, mida rakendatakse meditsiinilise ja majandusliku kontrolli, arstliku ja majandusliku ekspertiisi ning arstiabi kvaliteedi ekspertiisi (KMP) kaudu. Kontrolliobjektiks on kohustusliku ravikindlustuse raames arstiabi korraldamine ja osutamine. Kontrollisubjektid on territoriaalsed CHI fondid, kindlustusega tegelevad meditsiiniorganisatsioonid, meditsiinilise tegevusega tegelemise õigust omavad meditsiiniorganisatsioonid, mis on kantud CHI valdkonnas tegutsevate meditsiiniorganisatsioonide registrisse.

Mis on kontrolli peamised eesmärgid?

Vastus. Kontrolli peamised eesmärgid on:

1. kindlustatud isikule tasuta arstiabi tagamine territoriaalse CHI programmiga kehtestatud mahus ja tingimustel;
2. kindlustatud isiku õiguste kaitse saada territoriaalse CHI programmiga kehtestatud mahus ja tingimustel piisava kvaliteediga tasuta arstiabi CHI programmide elluviimises osalevates meditsiiniorganisatsioonides vastavalt osutamise ja maksmise lepingutele arstiabi CHI alusel;
3. kindlustatud isiku terviseseisundile osutatava arstiabi mittevastavusest tulenevate arstiabi puuduste vältimine; arstiabi osutamise protseduuride ja/või arstiabi standardite, meditsiinitehnoloogiate mittejärgimine ja/või ebaõige rakendamine, analüüsides kõige levinumaid rikkumisi kontrolli tulemuste põhjal ja volitatud asutuste meetmete võtmist;
4. kohustusliku tervisekindlustuse programmide alusel kindlustatud isikutele tasuta arstiabi maksmise ja tasuta arstiabi osutamise kohustuse täitmise kontrollimine kindlustus- ja meditsiiniorganisatsioonide poolt;
5. kindlustuse meditsiiniliste organisatsioonide poolt kohustuste täitmise kontrollimine, et uurida kindlustatud isikute rahulolu arstiabi mahu, kättesaadavuse ja kvaliteediga;
6. kindlustusjuhtumi korral arstiabi eest tasumise kulude optimeerimine ja kindlustusriskide vähendamine kohustuslikus tervisekindlustuses.

Mida mõeldakse meditsiinilise ja majandusliku kontrolli all?

Vastus. Vastavalt 29. novembri 2010. aasta föderaalseaduse N 326-FZ "Kohustusliku tervisekindlustuse kohta Vene Föderatsioonis" (edaspidi föderaalseadus) artikli 40 3. osale mõistetakse meditsiinilise ja majandusliku kontrolli all kindlustatud isikutele osutatud arstiabi mahtu käsitleva teabe vastavuse tuvastamine meditsiiniasutuse poolt tasumiseks ette nähtud kontoregistrite alusel kohustusliku ravikindlustuse alusel arstiabi osutamise ja maksmise lepingutingimustele, territoriaalsele programmile kohustusliku tervisekindlustuse, arstiabi eest tasumise viiside ja arstiabi eest tasumise tariifide kohta. Meditsiini-majanduslikku kontrolli viivad läbi kindlja territoriaalsete kohustuslike ravikindlustusfondide spetsialistid.

Meditsiinilise ja majandusliku kontrolli käigus jälgitakse kõiki kohustusliku ravikindlustuse alla kuuluva arstiabi juhtumeid, et:

1. kontoregistrite kontrollimine vastavuse tagamiseks kehtestatud kord infovahetus CHI valdkonnas;
2. konkreetse kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni (maksja) poolt kindlustatud isiku tuvastamine;
3. osutatava arstiabi vastavuse kontrollimine: a) kohustusliku tervisekindlustuse territoriaalsele programmile; b) kohustusliku ravikindlustuse alusel arstiabi osutamise ja tasumise lepingu tingimused; c) meditsiinilise organisatsiooni kehtiv litsents meditsiinitegevuseks;
4. meditsiiniteenuste tariifide kohaldamise kehtivuse kontrollimine, nende maksumuse arvutamine vastavalt volitatud isiku poolt kinnitatud arstiabi eest tasumise tariifide arvutamise metoodikale föderaalorgan täitevvõim, arstiabi eest tasumise viisid ja arstiabi eest tasumise tariifid ning kohustusliku tervisekindlustuse alusel arstiabi osutamise ja tasumise leping;
5. millega tehakse kindlaks, et meditsiiniline organisatsioon ei ületa territoriaalse CHI programmi arendamise komisjoni otsusega kehtestatud arstiabi mahtu, mis tuleb tasuda CHI vahendite arvelt.

Raamatupidamisregistrites tuvastatud rikkumised kajastuvad meditsiinilise ja majanduskontrolli aktis, märkides konto vähendamise summa iga registrikande kohta, mis sisaldab teavet arstiabi puuduste ja/või arstiabi osutamise rikkumiste kohta. Vastavalt föderaalseaduse artikli 40 osadele 9 ja 10 on vastava aktiga koostatud meditsiinilise ja majandusliku kontrolli tulemused aluseks föderaalseaduse artiklis 41 sätestatud meetmete rakendamisel. kohustusliku ravikindlustuse alusel arstiabi osutamise ja tasumise leping ning arstiabi eest tasumisest keeldumise aluste loetelu (arstiabi eest tasu vähendamine), samuti võib see olla arstliku ja majandusliku ekspertiisi aluseks; ILK eksami korraldamine ja läbiviimine; korduva arstliku ja majanduskontrolli, korduvate tervise- ja majandusuuringute ning ILK läbivaatuste läbiviimine kohustusliku tervisekindlustuse territoriaalse fondi või kindlustusarstiabi organisatsiooni poolt territoriaalse fondi korraldusel (v.a kontroll isikule osutatud arstiabi eest väljamaksete tegemisel). kindlustatud isikud väljaspool Vene Föderatsiooni subjekti, mille territooriumil poliis väljastati, OMS).

Mida mõeldakse meditsiini- ja majandusekspertiisi all?

Vastus. Meditsiiniline ja majanduslik ekspertiis vastavalt föderaalseaduse artikli 40 4. osale - arstiabi tegelike tingimuste, tasu eest esitatud meditsiiniteenuste mahu vastavuse kindlakstegemine esmases meditsiinilises dokumentatsioonis ning raamatupidamis- ja aruandlusdokumentides. meditsiiniline organisatsioon. Meditsiini- ja majandusekspertiisi teostatakse: a) sihtotstarbelise meditsiini- ja majandusekspertiisi vormis; b) planeeritud meditsiini- ja majandusekspertiis.

Sihtotstarbelist meditsiinilist ja majanduslikku ekspertiisi viiakse läbi järgmistel juhtudel:

a) korduvad visiidid sama haiguse korral: 30 päeva jooksul - ambulatoorse ravi osutamisel, 90 päeva jooksul - kordushaiglaravi korral;

b) haigused, mille raviperiood on pikem või lühenenud rohkem kui 50 protsenti kehtestatud arstiabi standardist või kõigi kindlustatute keskmisest. aruandlusperiood haigusega, mille jaoks puudub heakskiidetud ravistandard;

c) kindlustatud isikult või tema esindajalt kaebuste saamine arstiabi kättesaadavuse kohta meditsiiniasutuses.

Läbiviidud arstlik-majandusliku kontrolli alusel tehakse planeeritud arstlik ja majandusekspertiis tasumiseks esitatavatele arvetele kuu aja jooksul pärast kohustusliku ravikindlustusega kindlustatule arstiabi osutamist, muudel juhtudel võib seda teha. teostatakse aasta jooksul pärast arvete tasumiseks esitamist.

Planeeritud arstliku ja majandusliku läbivaatuse läbiviimisel hinnatakse järgmist:

a) kindlustatud isikute kohustusliku ravikindlustuse alusel arstiabi saamiseks kohustusliku ravikindlustuse alusel arstiabi osutamise ja tasumise lepinguga kehtestatud mahus, tähtaegadel, kvaliteedil ja tingimustel rikkumiste laad, sagedus ja põhjused;

b) meditsiiniorganisatsiooni poolt osutatava arstiabi maht ja selle vastavus kohustusliku ravikindlustuse territoriaalse programmi väljatöötamise komisjoni otsusega kehtestatud mahule, mis tasutakse kohustusliku ravikindlustuse arvelt;

c) meditsiinilise organisatsiooni poolt kontoregistrite moodustamise korra rikkumiste sagedus ja laad.

Igakuiste planeeritud arstlike ja majandusuuringute maht kohustusliku tervisekindlustuse raames osutatava arstiabi eest tasumiseks vastuvõetavate arvete arvust määratakse kohustusliku tervisekindlustuse territoriaalse fondi poolt kokku lepitud meditsiiniorganisatsioonide ravikindlustusorganisatsioonide kontrollikavaga. ja ei ole väiksem kui:

8% - statsionaarne ravi;

8% - päevahaiglas osutatav arstiabi;

0,8% - ambulatoorne abi.

Kui kuu jooksul ületab arstiabi puuduste ja/või arstiabi osutamise rikkumiste arv 30 protsenti arstiabi juhtude arvust, mille kohta tehti arstlik ja majanduslik läbivaatus, siis järgmisel kuul on arstiabi andmise ja/või arstiabi osutamise rikkumiste arv. tšekke tasumiseks vastuvõetud arvete arvust arstiabi osutamise juhtumite lõikes tuleks suurendada võrreldes eelmise kuuga vähemalt 2 korda.

Seoses teatud arstiabi juhtumite kogumiga, mis on valitud temaatiliste kriteeriumide alusel (näiteks operatsioonijärgsete tüsistuste sagedus ja tüübid, ravi kestus, meditsiiniteenuste maksumus), saab planeerida temaatilise arstliku ja majandusliku läbivaatuse. viiakse läbi meditsiinilises organisatsioonis vastavalt territoriaalse CHI fondi poolt kokkulepitud plaanile.

Arstliku ja majandusekspertiisi tulemuste põhjal koostab spetsialist-ekspert arstliku ja majandusekspertiisi akti kahes eksemplaris: üks antakse üle meditsiinilisele organisatsioonile, üks eksemplar jääb tervisekindlustuse organisatsiooni / territoriaalsesse CHI fondi.

Vastavalt föderaalseaduse artikli 40 9. osale on arstliku ja majandusliku läbivaatuse tulemused, mis on koostatud vastava aktiga föderaalse kohustusliku ravikindlustusfondi kehtestatud vormis, aluseks meditsiinilisele organisatsioonile taotluse esitamisel. föderaalseaduse artiklis 41 sätestatud meetmed, kohustusliku tervisekindlustuse alusel arstiabi osutamise ja maksmise lepingu tingimused ning arstiabi eest tasumisest keeldumise põhjuste loetelu (arstiabi eest tasu vähendamine) ja võib olla ka ILK ekspertiisi aluseks.

Mida mõeldakse ILC ekspertiisi all?

Vastus. Vastavalt föderaalseaduse artikli 40 6. osale on ILC uurimine arstiabi osutamisel esinevate rikkumiste tuvastamine, sealhulgas meditsiinitehnoloogia valiku õigsuse ja kavandatud saavutamise taseme hindamine. tulemus ja arstiabi osutamise tuvastatud puuduste põhjuslike seoste tuvastamine.

CMP läbivaatus toimub, kontrollides kindlustatud isikule osutatud arstiabi vastavust kohustusliku ravikindlustuse alusel arstiabi osutamise ja tasumise lepingule, arstiabi osutamise korrale ja arstiabi standarditele ning väljakujunenud kliiniline praktika.

ILK ekspertiisi viib läbi ILK ekspert, kes on kantud ILK ekspertide territoriaalsesse registrisse kohustusliku ravikindlustuse territoriaalse fondi või kindlustusraviorganisatsiooni nimel.

ILC ekspertiis viiakse läbi: a) ILC sihipärane uuring; b) ILC plaaniline läbivaatus.

ILC sihtkontroll viiakse läbi järgmistel juhtudel:

1. kaebuste vastuvõtmine kindlustatult või tema esindajalt arstiabi kättesaadavuse ja kvaliteedi kohta meditsiiniasutuses;
2. surmajuhtumid arstiabi osutamisel;
3. haiglanakkus ja haiguse tüsistused;
4. tööealiste ja laste esmane juurdepääs puudega inimestele;
5. sama haiguse korduv põhjendatud ravi: 30 päeva jooksul - ambulatoorse abi osutamisel, 90 päeva jooksul - kordushaiglaravi korral;
6. haigused, mille raviperiood on pikendatud või lühendatud rohkem kui 50 protsenti kehtestatud arstiabi standardist või aruandeperioodi kõigi kindlustatute keskmisest, kellel on haigus, mille puhul puudub kinnitatud arstiabi standard.

RÕK sihtuuringu läbiviimisel sihtotstarbelise arstliku ja majandusekspertiisi tulemuste põhjal valitud juhtumitel võivad ILK sihtuuringu läbiviimise üldtingimused pikeneda kuni kuue kuuni alates arve tasumiseks esitamise kuupäevast. .

ILK sihtuuringu läbiviimisel sama haiguse korduva ravi (haiglaravi) juhtude kohta arvestatakse kehtestatud tähtaegu korduva ravi (hospitaliseerimise) kohta teavet sisaldava arve tasumiseks esitamise hetkest.

CMP sihtuuringu läbiviimise tähtajad alates arve esitamise hetkest ei ole piiratud kindlustatud isikute või nende esindajate kaebuste, surmajuhtumite, haiglanakkuste ja haiguste tüsistuste, tööealiste inimeste esmase puude ja lapsed.

ILC sihipärase läbivaatuse läbiviimine kindlustatud isikute või nende esindajate kaebuste korral ei sõltu arstiabi osutamisest möödunud ajast ja see toimub vastavalt 02.05. föderaalseadusele nr 59-FZ. kodanike pöördumisega tööd reguleerivad aktid.

CMP plaaniline uuring viiakse läbi, et hinnata kindlustatute rühmadele osutatava arstiabi mahtude, tähtaegade, kvaliteedi ja tingimuste vastavust vanuse, haiguse või haigusgrupi, arstiabi staadiumi järgi. ja muud kohustusliku ravikindlustuse alusel arstiabi osutamise ja tasumise lepingus sätestatud tunnused, tingimused. CMP igakuiste plaaniliste uuringute maht määratakse kindlaks meditsiiniliste organisatsioonide kindlustusorganisatsioonide kontrollide kavaga ja see ei ole väiksem kui: haiglas - 5% lõpetatud ravijuhtude arvust; päevahaiglas - 3% lõpetatud ravijuhtude arvust; ambulatoorse abi osutamisel - 0,5% lõpetatud ravijuhtude arvust meditsiinilise ja majandusliku kontrolli tulemuste põhjal.

CMP plaaniline läbivaatus viiakse läbi kohustusliku tervisekindlustuse raames antud arstiabi juhtumitel, mis valitakse: a) juhuvalimi alusel; b) vastavalt temaatiliselt homogeensele juhtumite kogumile.

CMP plaaniline kontroll juhuvalimi meetodil viiakse läbi, et hinnata kindlustatud isikute õiguste rikkumiste olemust, sagedust ja põhjuseid saada õigeaegselt territoriaalse CHI programmiga kehtestatud mahus ja kvaliteediga arstiabi, sealhulgas neid, mis on põhjustatud. meditsiinitehnoloogiate ebaõige rakendamise tõttu, mis on kaasa toonud kindlustatud isiku tervise halvenemise, tema tervisele kahjulike tagajärgede täiendava ohu, meditsiiniorganisatsiooni ressursside ebaoptimaalse kulutamise, rahulolematuse kindlustatud isikute arstiabiga.

CMP kavandatav temaatiline läbivaatus viiakse läbi teatud kohustusliku tervisekindlustuse alusel osutatavate arstiabi juhtumite kogumiga, mis valitakse temaatiliste kriteeriumide alusel igas meditsiiniorganisatsioonis või meditsiiniorganisatsioonide rühmas, mis osutavad arstiabi kohustusliku tervisekindlustuse alusel. tüüpi või samadel tingimustel.

Teemade valikul lähtutakse meditsiiniorganisatsioonide, nende struktuurijaotuste ja spetsialiseeritud tegevusalade tulemusnäitajatest: a) haiglasuremus, operatsioonijärgsete tüsistuste sagedus, tööealiste ja laste esmane puue, korduvate haiglaravi sagedus. , keskmine ravi kestus, meditsiiniteenuste maksumus ja muud näitajad; b) ILC sise- ja osakonnakontrolli tulemused.

Kavandatav CMP temaatiline ekspertiis on suunatud järgmiste ülesannete lahendamisele: a) diagnostika- ja raviprotsessi tüüpiliste (korduvate, süstemaatiliste) vigade väljaselgitamine, olemuse ja põhjuste väljaselgitamine; b) kindlustatud isikute rühmadele pakutava CMP võrdlus vanuse, soo ja muude tunnuste järgi.

CMP plaaniline läbivaatus viiakse läbi igas kohustusliku tervisekindlustuse alusel arstiabi osutavas meditsiiniasutuses vähemalt üks kord kalendriaasta jooksul kontrolliplaanis määratud tähtaegadel.

RJK läbivaatust saab läbi viia kindlustatule arstiabi osutamise perioodil (edaspidi RÕK-i isiklik läbivaatus), sealhulgas kindlustatud isiku või tema esindaja taotlusel. KMP täiskoormusega läbivaatuse põhieesmärk on ennetada ja/või minimeerida arstiabi defektide negatiivset mõju patsiendi tervisele.

Meditsiiniorganisatsiooni administratsiooni teatamisega võib ILC ekspert läbi viia ringkäigu raviasutuse osakondades, et kontrollida arstiabi osutamise tingimusi, koostada materjale ekspertarvamuseks ning konsulteerida ka kindlustatuid. isik.

Konsulteerimisel teavitatakse pöördunud kindlustatud isikut tema terviseseisundist, osutatava arstiabi vastavusest arstiabi osutamise korrale ja arstiabi standarditele, arstiabi osutamise ja tasumise lepingust. hooldus kohustusliku tervisekindlustuse alusel, koos selgitusega tema õiguste kohta vastavalt Vene Föderatsiooni õigusaktidele.

RJK ekspertiisi teinud RJK ekspert koostab RJK ekspertiisi läbiviimise ja tulemuste kirjeldust sisaldava eksperdiarvamuse, mille alusel vormistatakse RTK ekspertiisi akt. .

Vastavalt föderaalseaduse artikli 40 lõigetele 9 ja 10 on arsti poole pöördumise aluseks ILC läbivaatuse tulemused, mis on koostatud vastava aktiga föderaalse kohustusliku ravikindlustusfondi kehtestatud vormis. föderaalseaduse artiklis 41 sätestatud meetmete korraldamine, kohustusliku tervisekindlustuse alusel arstiabi osutamise ja maksmise lepingu tingimused ning arstiabi eest tasumisest keeldumise põhjuste loetelu (arstiabi eest tasu vähendamine).

Volitatud asutused võtavad ILK ekspertiisi aktide alusel kasutusele meetmed ILK täiustamiseks.

Kuidas teostab territoriaalne MHI fond järelevalvet ravikindlustusorganisatsioonide tegevuse üle arstiabi kvaliteedi jälgimise valdkonnas?

Vastus. Föderaalseaduse artikli 40 11. osa alusel teostab territoriaalne CHI fond kontrolli ravikindlustusorganisatsioonide tegevuse üle, korraldades kontrolli arstiabi osutamise mahtude, tähtaegade, kvaliteedi ja tingimuste üle, teostab meditsiinilisi ja majanduslikke meetmeid. kontroll, arstlik ja majanduslik läbivaatus, CMP läbivaatus, sh korduv .

Korduv arstlik ja majandusekspertiis ehk RÕK ekspertiis (edaspidi kordusekspertiis) on teise eriarsti-eksperdi või RÕK teise eksperdi poolt läbiviidav arstlik ja majandusekspertiis, RÕK-i ekspertiis õigsuse kontrollimiseks. RJK eri-eksperdi või eksperdi, eelkõige arstliku ja majandusekspertiisi või ILK ekspertiisi läbiviija poolt varem tehtud järelduste kohta tehtud järelduste usaldusväärsus.

ILC kordusuuringu võib läbi viia paralleelselt või järjestikku esimesega samal meetodil, kuid teise ILC eksperdi poolt.

Kordusekspertiisi eesmärgid on: a) esmaselt RÕK arstliku ja majandusekspertiisi või ekspertiisi läbiviija erieksperdi või eksperdi järelduse paikapidavuse ja usaldusväärsuse kontrollimine; b) kontroll RTK üksikute spetsialistide-ekspertide/ekspertide tegevuse üle.

Korduskontroll viiakse läbi järgmistel juhtudel:

a) kohustusliku tervisekindlustuse territoriaalse fondi läbiviimine dokumentaalne kinnitus organisatsioonid CHI kindlustus meditsiiniline organisatsioon;

b) kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni kontrollikorralduse rikkumiste tuvastamine;

c) ILK ekspertiisi läbi viinud ILK eksperdi arvamuse alusetus ja/või ebausaldusväärsus;

d) nõude saamine meditsiiniasutuselt, mis ei ole arveldatud kindlustuse meditsiiniorganisatsiooniga.

Territoriaalne CHI fond teavitab kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni ja arstlikku organisatsiooni korduvekspertiisist hiljemalt 5 tööpäeva enne töö algust.

Kordusekspertiisi tegemiseks territoriaalsesse MHI fondi peavad kindlustuse meditsiiniorganisatsioon ja meditsiiniorganisatsioon 5 tööpäeva jooksul pärast vastava taotluse saamist esitama:

kindlustuse arstlik organisatsioon - kordusekspertiisi läbiviimiseks vajalike arstliku ja majanduskontrolli, arstliku ja majandusekspertiisi ja ILC ekspertiisi aktide koopiad;

meditsiiniline organisatsioon - meditsiini-, raamatupidamis- ja aruandlus- ja muu dokumentatsioon, vajadusel ILC sise- ja osakondliku kontrolli tulemused, sealhulgas tervisejuhtimisorgani poolt läbiviidavad.

Korduseksamile kuuluvate juhtumite arv määratakse nende läbiviimise põhjuste arvu järgi, kuid mitte vähem kui 10% kõigi vastava perioodi ekspertiisi arvust, sealhulgas vähemalt 30% ILC korduseksamitest. .

Kõik CHI valdkonnas tegutsevad kindlustusmeditsiini organisatsioonid tuleks kalendriaasta jooksul läbida kordusekspertiis kõigis meditsiiniorganisatsioonides proportsionaalselt tasumiseks esitatud arvete arvuga.

MHI territoriaalne fond saadab aktiga koostatud korduvekspertiisi tulemused ravikindlustusseltsile ja meditsiiniorganisatsioonile hiljemalt 20 tööpäeva jooksul pärast kontrolli lõppu. Kindlustus-meditsiiniorganisatsioon ja meditsiiniorganisatsioon on kohustatud need aktid läbi vaatama 20 tööpäeva jooksul alates nende kättesaamisest.

Kui korduvekspertiisi tulemustega ei nõustuta, saadavad ravikindlustusorganisatsioon ja meditsiiniorganisatsioon allkirjastatud akti koos lahkarvamuste protokolliga territoriaalsele CHI fondile hiljemalt 10 tööpäeva jooksul alates akti kättesaamise päevast. .

Territoriaalne CHI fond vaatab akti koos lahkarvamuste protokolliga läbi 30 tööpäeva jooksul kättesaamise päevast huvitatud isikute kaasamisel.

Vastavalt föderaalseaduse artikli 38 14. osale vähendab territoriaalne CHI fond makseid rikkumiste summa võrra, kui kindlustusmeditsiini organisatsioon rikub lepingulisi kohustusi, kui ta hüvitab arstiabi eest tasumise kulud või täitmata lepingulised kohustused.

Lepinguliste kohustuste rikkumise sanktsioonide loetelu kehtestatakse finantslepinguga CHI pakkumine territoriaalse CHI fondi ja kindlustuse meditsiinilise organisatsiooni vahel.

Kooskõlas täpsustatud leping kindlustuse meditsiinilise organisatsiooni tegevuses esinevate rikkumiste korral kasutab territoriaalne CHI fond föderaalseaduse artikli 38 13. osa ja CHI rahalise toetuse lepingu kohaselt kindlustuse meditsiinilise organisatsiooni suhtes kohaldatavaid meetmeid või tunnustab kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni poolt raviorganisatsiooni suhtes kohaldatud meetmed ebamõistlikuks.

Rikkumiste tuvastamisel tervise- ja majanduskontrolli ja/või läbivaatuse korraldamises ja läbiviimises saadab territoriaalne CHI fond ravikindlustuse organisatsioonile nõude, mis sisaldab teavet ravikindlustusorganisatsiooni tegevuse kontrolli kohta:

a) territoriaalse CHI fondi komisjoni nimi;

b) ravikindlustusorganisatsiooni kontrollimise kuupäev (periood);

c) territoriaalse CHI fondi komisjoni koosseis;

d) reguleerivad õigusaktid, mis on aluseks kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni tegevuse järelevalve korraldamiseks ja läbiviimiseks ning kontrolli läbiviimise põhjused;

e) asjaolud, et kiei täitnud nõuetekohaselt lepingulisi kohustusi korraldada ja läbi viia kontrolli, mis viitab korduskontrolli toimingutele;

f) kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni vastutuse määr tuvastatud rikkumiste eest;

g) avaldused (kordusekspertiisi aktide koopiad jne).

Nõudele kirjutab alla territoriaalse CHI fondi direktor.

Nõude täitmine toimub 30 tööpäeva jooksul alates selle laekumisest kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni, millest teavitatakse territoriaalset CHI fondi.

Juhul, kui territoriaalne CHI fond avastab korduva läbivaatamise käigus kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni poolt tervise-majandusliku läbivaatuse või ILC ekspertiisi käigus vahele jäänud rikkumisi, kaotab ravikindlustusorganisatsioon õiguse kasutada meditsiiniorganisatsiooni suhtes kohaldatud meetmeid. , õigeaegselt avastamata jäänud arstiabi defekti ja/või arstiabi osutamise korral rikkumise tõttu.

Meditsiiniorganisatsioon tagastab vahendid korduva läbivaatamise aktiga määratud summas territoriaalse CHI fondi eelarve tuludesse. Kindlustuse meditsiinilise organisatsiooni suhtes kohaldatakse sanktsioone vastavalt kohustusliku tervisekindlustuse rahalise toetamise lepingule.

Territoriaalne CHI fond analüüsib kindlustatud isikute, nende esindajate ja teiste CHI subjektide pöördumisi kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni läbiviidud kontrolli tulemuste põhjal.

Kuidas on korraldatud kontrolli subjektide suhtlus?

Vastus. Territoriaalne kohustusliku ravikindlustusfond koordineerib kontrollisubjektide suhtlemist Vene Föderatsiooni moodustava üksuse territooriumil, teostab organisatsioonilist ja metoodilist tööd, mis tagab kontrolli toimimise ja kindlustatud isikute õiguste kaitse, kooskõlastab tegevuskavasid. kindltegevus kontrolli korraldamise ja läbiviimise osas, sealhulgas kohustusliku ravikindlustuse alusel arstiabi osutamise ja maksmise lepingute alusel arstiabi osutavate kindlustusorganisatsioonide kontrollide plaanid.

Arstlik organisatsioon annab ILK arstliku ja majandusekspertiisi ja ekspertiisi läbiviimisel 5 tööpäeva jooksul pärast vastavasisulise taotluse saamist meditsiinilise, raamatupidamis-, aruandlus- ja muu dokumentatsiooni, vajadusel sisekontrolli tulemused. ja ILC osakondlik kontroll.

Vastavalt föderaalseaduse artikli 40 8. osale ei ole meditsiinilisel organisatsioonil õigust takistada ILC eriekspertide ja ekspertide juurdepääsu materjalidele, mis on vajalikud arstliku ja majandusliku läbivaatuse, tervisekontrolli läbiviimiseks. ILC ja on kohustatud esitama nõutud teabe.

Kontrolli teostamisega seotud töötajad vastutavad piiratud juurdepääsuga konfidentsiaalse teabe avaldamise eest vastavalt Vene Föderatsiooni õigusaktidele.

Föderaalseaduse artikli 42 alusel lahendab meditsiinilise organisatsiooni ja kindlustusega tegeleva meditsiiniorganisatsiooni vahelise kontrolli käigus tekkivaid vaidlusi ja konflikte territoriaalne CHI fond.

Komisjon teavitab huvitatud isikuid ja Vene Föderatsiooni subjekti täitevvõimu tervishoiu valdkonnas vastuoluliste ja konfliktsete küsimuste lahendamise tulemustest, rikkumistest kontrolli korraldamisel ja läbiviimisel, arstiabi osutamisel. meditsiiniline organisatsioon.

Kuidas toimub kontrollitulemuste arvestus ja kasutamine?

Vastus. Aruanded läbiviidud kontrolli tulemuste kohta esitavad kindterritoriaalsele CHI fondile. Kontrolliaktide üle peavad arvestust kindlustuse meditsiiniorganisatsioon ja territoriaalne CHI fond. Arvestusdokumendiks võivad olla arstliku ja majanduskontrolli, arstliku ja majandusekspertiisi ja ILK ekspertiisi aktide registrid. Kontrolli tulemused aktide vormis edastatakse meditsiiniorganisatsioonile 5 tööpäeva jooksul. Kontrollisubjektide vahel on võimalik läbi viia elektroonilist dokumendihaldust kasutades elektroonilist digitaalallkirja.

Juhul, kui akti toimetab meditsiiniasutusele isiklikult kätte ravikindlustusorganisatsiooni / territoriaalse kohustusliku ravikindlustusfondi esindaja, on kõik akti eksemplarid tähistatud kuupäeva ja saaja allkirjaga. Akti posti teel saatmisel saadetakse nimetatud dokument tähitud kirjaga (koos inventuuriga) koos teatisega.

Akti saab saata meditsiiniorganisatsioonile aastal elektrooniline vorm kui on tagatud selle töökindlus (autentsus), kaitse volitamata juurdepääsu ja moonutuste eest.

Meditsiiniorganisatsiooni juht või teda asendav isik vaatab akti läbi 15 tööpäeva jooksul alates selle kättesaamisest.

Kui meditsiiniorganisatsioon nõustub akti ja meditsiiniasutuse suhtes rakendatud meetmetega, allkirjastab kõik aktide koopiad meditsiiniasutuse juhi, pitsatiga kinnitatud ja üks eksemplar saadetakse ravikindlustusorganisatsioonile / territoriaalsele CHI fondile. .

Kui meditsiiniorganisatsioon aktiga ei nõustu, tagastatakse allkirjastatud akt koos lahkarvamuste protokolliga ravikindlustuse organisatsioonile.

Lähtudes kontrollisubjektide tegevuse analüüsist, töötab territoriaalne CHI fond välja ettepanekuid, mis aitavad kaasa CMP parandamisele ja CHI ressursside kasutamise tõhustamisele ning teavitavad Vene Föderatsiooni moodustava üksuse täitevvõimu. tervishoiu valdkond ja territoriaalne asutus Föderaalteenistus järelevalve kohta tervise ja sotsiaalse arengu valdkonnas.

Vastavalt föderaalseaduse artiklile 31 esitatakse nõue või hagi kindlustatud isiku tervist kahjustanud isiku vastu, et hüvitada ravikindlustusorganisatsiooni osutatud arstiabi eest tasumine. välja vastava aktiga koostatud ILK ekspertiisi tulemuste alusel.

Kas territoriaalse CHI programmi raames arstiabi osutamisel tuvastatud rikkumistest on vaja kindlustatud isikuid teavitada?

Vastus. Jah vaja. Taskukohase ja kvaliteetse arstiabi saamise õiguste tagamiseks teavitavad kindlustatud isikuid raviorganisatsioonid, ravikindlustusorganisatsioonid, territoriaalsed kohustusliku ravikindlustuskassad territoriaalse kohustusliku tervisekindlustuse programmi raames arstiabi osutamisel toimunud rikkumistest, sh. kontrolli tulemused. Kodanike kaebustega töötamine föderaalses kohustusliku ravikindlustusfondis, territoriaalsetes kohustusliku ravikindlustusfondides ja toimub vastavalt 2. mai 2006. aasta föderaalseadusele N 59-FZ "Kodanike kaebuste läbivaatamise korra kohta". Vene Föderatsioon" ja muud kodanike pöördumistega tööd reguleerivad normatiivaktid. Kui kindlustuse meditsiiniorganisatsioon või territoriaalne MHI fond saab kindlustatud isikult või tema esindajalt kaebuse ebapiisava kvaliteediga arstiabi osutamise kohta, saadetakse kaebuse läbivaatamise tulemused, mis põhinevad ILC uuringu tulemustel. tema aadressile.

Kuidas saab meditsiiniorganisatsioon kontrollitulemuste põhjal edasi kaevata kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni sõlmimise?

Vastus. Vastavalt föderaalseaduse artiklile 42 on meditsiinilisel organisatsioonil õigus vaidlustada kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni järeldused kontrollitulemuste põhjal 15 tööpäeva jooksul alates kindlustuse meditsiiniorganisatsiooni tõendite kättesaamise kuupäevast. nõude saatmine territoriaalsele CHI fondile soovitatud näidise järgi.

Nõue esitatakse kirjalikult ja saadetakse koos vajalike materjalidega territoriaalsesse CHI fondi. Meditsiiniorganisatsioon on kohustatud esitama territoriaalsele CHI fondile: a) nõude põhjenduse; b) küsimuste loetelu iga vaidlusaluse juhtumi kohta; c) meditsiinilise organisatsiooni ILC sise- ja osakonnakontrolli materjalid.

Territoriaalne CHI fond vaatab 30 tööpäeva jooksul alates pretensiooni laekumise päevast läbi arstlikult organisatsioonilt saadud dokumendid ning korraldab korduva arstliku ja majandusliku kontrolli, arstliku ja majandusekspertiisi ja ILK ekspertiisi, mis vastavalt Osale. Föderaalseaduse artikli 42 lõige 4 koostatakse territoriaalse fondi otsusega.

Territoriaalse CHI fondi otsus, mis tunnistab meditsiinilise korralduse õigsust, on aluseks arstiabi tasumata jätmise, mittetäieliku tasumise ja/või arsti poolt trahvi tasumise otsuse tühistamisele (muutmisele). organisatsioon esmase arstliku ja majandusliku läbivaatuse ja/või ILC läbivaatuse tulemuste põhjal ebapiisava kvaliteediga arstiabi osutamata jätmise, hilinenud osutamise või ebapiisava kvaliteediga osutamise eest.

Territoriaalne CHI fond saadab korduvekspertiisi tulemuste põhjal otsuse ravikindlustuse organisatsioonile ja territoriaalsele CHI fondile nõude saatnud meditsiiniorganisatsioonile.

Vaidlusaluste juhtumite läbivaatamise tulemuste põhjal rahastuse muutmise viib kindlustuse meditsiiniorganisatsioon läbi hiljemalt 30 tööpäeva jooksul (aruandlusperioodi lõpparvelduse ajal meditsiiniasutusega).

Kui meditsiiniorganisatsioon ei nõustu territoriaalse fondi otsusega, on tal õigus see otsus kohtusse edasi kaevata.

Kes ja kuidas saab teostada ILC meditsiini- ja majandusekspertiise ja ekspertiise?

Vastus. Vastavalt föderaalseaduse artikli 40 5. osale viib arstliku ja majanduse läbivaatuse läbi spetsialist, kes on arst, kellel on vähemalt viieaastane meditsiinilise eriala kogemus ja kes on läbinud asjakohase väljaõppe CHI valdkond.

Spetsialist-eksperdi peamised ülesanded on:

a) kohustusliku ravikindlustuse alusel arstiabi osutamise ja tasumise lepingutingimustele osutatava arstiabi vastavuse jälgimine, tuvastades arstiabi osutamise tegelike tingimuste vastavuse, osutatavate raviteenuste mahu tasumine meditsiinilise organisatsiooni esmases meditsiinilises ja raamatupidamisdokumentatsioonis olevate kirjetega;

b) osalemine ILK ekspertiisi korraldamises ja läbiviimises ning kindlustatud isikute õiguste tagamine kvaliteetse arstiabi saamiseks.

Spetsialist-eksperdi peamised ülesanded on:

a) kindlustusjuhtumite arstiabi mahu valikuline kontroll kindlustatud isikule osutatavate tegelike andmete võrdlemise teel meditsiiniteenused arstiabi osutamise korra ja arstiabi standarditega;

b) RTK ekspertiisi juhtumite valimine ja selle rakendamise vajaduse põhjendamine, RTK eksperdile RTK ekspertiisi läbiviimiseks vajaliku dokumentatsiooni koostamine;

c) materjalide koostamine KMP läbivaatamiseks kasutatava metoodilise baasi jaoks (arstiabi osutamise kord ja arstiabi standardid, kliinilised protokollid, juhendid jne);

d) ILK eksperdi koostatud järelduste üldistamine, analüüsimine, kehtestatud vormis akti koostamisel osalemine või kehtestatud vormis akti koostamine;

e) ettepanekute koostamine nõuete või hagide esitamiseks meditsiiniasutuse vastu kindlustatud isikutele tekitatud kahju hüvitamiseks ja meditsiiniasutusele kohaldatavate sanktsioonide kohta;

f) meditsiinilise organisatsiooni juhtkonna tutvustamine ILC arstliku ja majandusliku ekspertiisi ja ekspertiisi tulemustega;

g) kontrollitulemuste üldistamine ja analüüs, ettepanekute koostamine ILK sihtotstarbeliste ja temaatiliste arstlike ja majandusuuringute ning ekspertiiside läbiviimiseks;

h) hindamine kindlustatute rahulolule osutatava arstiabi korralduse, tingimuste ja kvaliteediga.

Föderaalseaduse artikli 40 7. osa kohaselt viib CMP läbivaatuse läbi CMP ekspert, kes on kõrgharidusega eriarst, eriarsti akrediteerimistunnistus või eriarsti tunnistus, vähemalt 10-aastane töökogemus vastaval arstierialal ja kohustusliku tervisekindlustuse valdkonna eksperttegevuse koolitus, mis on kantud ILK ekspertide territoriaalsesse registrisse.

IMK ekspert viib läbi oma arsti põhierialal IMK ekspertiisi, mis on määratud diplomi, eriarsti akrediteerimistunnistuse või eriarsti tunnistusega.

RJK ekspertiisi ajal on ILK eksperdil õigus jääda anonüümseks / konfidentsiaalseks.

CMP eksperdi põhiülesanne on läbi viia CMP ekspertiis, et tuvastada arstiabi puudused, sealhulgas hinnata meditsiinilise organisatsiooni valiku õigsust, kavandatud tulemuse saavutamise taset, tuvastada põhjuslikud seosed. tuvastas puudused arstiabis, koostas eksperdiarvamuse ja soovitused kohustusliku tervisekindlustuse CMP täiustamiseks.

ILK-ekspert ei ole kaasatud ILK läbivaatamisse meditsiiniasutuses, millega tal on töö- või muu lepinguline suhe, ning on kohustatud keelduma ILK-uuringu tegemisest juhtudel, kui patsient on (oli) tema lähedane. või patsient, kelle ravis osales ILC ekspert.

ILC ekspert ILC uurimisel:

a) kasutab ravi- ja diagnostikaprotsessi kirjeldust sisaldavaid meditsiinidokumente, vajadusel teostab patsientide läbivaatust;

b) annab teavet kasutatud kohta normatiivdokumendid(arstiabi osutamise kord ja arstiabi standardid, kliinilised protokollid, juhised) selle meditsiiniorganisatsiooni ametnike nõudmisel, kus ILC läbivaatust tehakse;

c) järgima meditsiinieetika ja deontoloogia reegleid, hoidma meditsiinisaladust ja tagama ajutiseks kasutamiseks saadud laenude ohutuse meditsiinilised dokumendid ja nende õigeaegne tagastamine ILC ekspertiisi korraldajale või meditsiiniorganisatsioonile;

d) sisekontrolli käigus arutab CMP raviarsti ja meditsiiniorganisatsiooni juhtkonnaga läbi CMP läbivaatuse esialgsed tulemused.

ILC ekspertide territoriaalne register sisaldab teavet ILC ekspertide kohta, kes teostavad ILC ekspertiisi Vene Föderatsiooni moodustavas üksuses kontrolli raames, ning on ILC ekspertide ühtse registri segment.

ILC ekspertide territoriaalse registri pidamist teostavad kohustusliku tervisekindlustuse territoriaalsed fondid vastavalt föderaalseaduse artikli 34 7. osa lõikele 9 ühtsete organisatsiooniliste, metoodiliste, tarkvaraliste ja tehniliste põhimõtete alusel. .

Vastutus ILC ekspertide territoriaalse registri pidamise rikkumiste eest lasub territoriaalse CHI fondi direktoril.

Vastavalt föderaalseaduse artikli 33 8. osa punktile 11 teostab föderaalne kohustuslik tervisekindlustusfond ühtne register ILC eksperdid, mis on ILC ekspertide territoriaalsete registrite elektrooniliste andmebaaside kogum.

Probleemide uurimise keskus

tervishoid ja haridus