МОСКВА, 13 апр - ПРАЙМ, Наталья Карнова. Государство постепенно будет снижать участие в системе медицинского страхования, поэтому велика вероятность, что безработным россиянам, не имеющим льгот, все же придется самостоятельно оплачивать полисы обязательного медицинского страхования (ОМС). Правда они не будут в этом одиноки - в той или иной степени, платить за медицину приходится во всем мире, как бедным, так и богатым. Даже в странах, где здравоохранение полностью оплачивается из бюджета, гражданам из-за долгих сроков ожидания приходится ехать лечится за рубеж на платной основе.

Механизм платного ОМС будет реализован, бесплатными останутся лишь услуги "скорой помощи"

Мнения экспертов и общества по поводу идеи обязать безработных полностью или частично оплачивать полисы (ОМС) диаметрально расходятся. Одни считают, что государство и работающие граждане действительно не должны нести расходы на лечение безработных, другие уверены, что новация "сырая" и в заявленном виде выглядит антисоциально, нарушая права граждан России на медицинскую помощь.

В настоящее время в системе ОМС застрахованы 146,5 млн россиян, из которых, по разным оценкам, не платят взносы в соцфонды (в том числе в ФОМС) порядка 8-12 млн человек. Есть и самозанятые, ситуация с которыми неоднозначна. Адвокаты, ведущие частную практику, нотариусы, арбитражные управляющие и предприниматели нередко платят взносы самостоятельно. Такие категории, как няни, сиделки и репетиторы делают это далеко не всегда.

ЧТО ВХОДИТ В ОМС

Чтобы понять, почему эта тема вызывает столь бурный резонанс, надо знать, как работает система ОМС. Сейчас почти каждый гражданин РФ имеет право на медицинскую помощь, но не "бесплатную", как многие думают, а лишь по полису ОМС. Полис выдается бесплатно, а деньги на содержание медицинской инфраструктуры и оплату оказанной медицинской помощи идут через страховые медицинские организации из Фонда ОМС, куда перечисляются взносы работодателей за их сотрудников. Средства для лечения безработных направляются из региональных бюджетов.

ОМС обеспечивает практически весь среднестатистически необходимый объем медицинской помощи, рассказал вице-президент Всероссийского союза страховщиков (ВСС), президент Межрегионального Союза Медицинских Страховщиков Дмитрий Кузнецов. "За последнее время в систему было погружено много видов высокотехнологичной помощи, включена «скорая помощь», лечение онкологических заболеваний, которые раньше оплачивались из бюджетных средств. Благодаря этому человеку, которого привезли на «скорой», сделают экстренную операцию, необходимая техника всегда есть в наличии. Существенно сократились и сроки ожидания медпомощи", - отметил он.

Бесспорно система нуждается в совершенствовании. Это касается и конкретизации программы и изменения роли участников системы.

ДОБРОВОЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ

Параллельно существует система добровольного медицинского страхования (ДМС), когда желающий сам покупает у страховой компании полис, действительный в выбранных медучреждениях. По программам ДМС работают практически все крупные страховщики. Объем услуг зависит от цены полиса и суммы страхового покрытия - в некоторые входит стоматология с использованием самых современных материалов и технологий, протезирование, длительное лечение тяжело протекающих заболеваний, реабилитация (в том числе - за пределами РФ). Есть полисы по определенным видам заболеваний. Цены полисов начинаются от полутора тысяч рублей в год, но это минимальная программа. Также полис ДМС можно получить "бесплатно", если страховку приобретает ваше предприятие в рамках корпоративного медстрахования.

"ДМС в сравнении с ОМС менее зарегулировано, построено на основе классических страховых рыночных механизмов и полностью доказало свою состоятельность. Оно предлагает больше сервиса, свободу выбора, более быстрый доступ к специалистам. По доходам ДМС уже сравнимо с ОСАГО и при этом лидирует по наименьшему количеству жалоб от клиентов страховых компаний", - отметил Кузнецов. Это говорит о том, что страховщик заинтересован в быстром и качественном оказании медпомощи, иначе он рискует потерять клиента. Поставщики медуслуг тоже заинтересованы, чтобы их выбирали для страховой медицины, поэтому вынуждены повышать качество, добавил он.

По мнению эксперта, в перспективе России следует еще больше двигаться в сторону страховой модели со сходным с ДМС управлением системой. Но экстренная помощь должна быть бесплатной. Также необходимо сохранять и сеть госучреждений. На сегодняшний день доля частных поставщиков медуслуг составляет около 30% и это вполне достаточная цифра.

ЗАРУБЕЖНЫЙ ОПЫТ

Российскую систему медстрахования смело можно назвать уникальной, как уникальна и любая другая страховая система. Каждая страна берет за основу одну из схем и на ее основе разрабатывает собственную модель с учетом менталитета, уровня развития экономики, доходов граждан и множества других параметров.

В настоящее время можно выделить две основные принципиально отличающиеся системы здравоохранения - государственную и страховую. Преимущественно государственная страховая система в Великобритании. Во многом она построена на примере модели, бывшей в СССР. Основная часть средств поступает из госбюджета и распределяется сверху вниз по управленческой вертикали. Централизованное финансирование позволяет обеспечить качество и сдерживать рост стоимости лечения. Однако возможность выбора врача или медучреждения ограничена, а сроки ожидания исследования могут быть бесконечными.

"В Англии обоснованно гордятся своей «медициной равных возможностей», созданной после войны. Однако долгие сроки ожидания многих диагностических и лечебных процедур не позволяют считать ее идеальной. Как известно, для «медицинского туризма» граждане разных стран выбирают Германию, США или Израиль - страны со страховыми моделями финансирования здравоохранения", - отметил Кузнецов.

Страховая система с разной долей госрегулирования работает в таких европейских странах как Германия, Франция, Голландия, Австрия, Бельгия, Швейцария, некоторых государствах Латинской Америки и Японии. Финансирование осуществляется по трем каналам: страховые взносы от работодателя или выплаты от дохода предпринимателей, заработки трудящихся - отчисления из заработной платы и средства госбюджета.

В каждой стране есть свои нюансы. "Франция довольна своей системой ОМС, но при этом 90% страны имеет полис ДМС, поскольку их система ОМС содержит жесткие ограничения по набору включенных услуг (такие специалисты, как, к примеру, окулист, выведены за пределы ОМС) и несколько менее совершенна, чем наша - страховщиками являются несколько фондов, разделенных по профессиональному признаку", - рассказал эксперт.

Особый подвид страховой системы - частная - в США. Там медстраховка является добровольным делом граждан, нередко ее полностью или частично оплачивает работодатель. Госрегулирования в этой сфере нет, а частным медстрахованием охвачено более 80% населения. Для неимущих работают госпрограммы, но получить их сложно, и затраты они покрывают далеко не все. Систему пытался усовершенствовать экс-президент США Барак Обама. Его программа Obamacare сделала страховку обязательной. Однако новый президент - Дональд Трамп - Obamacare отменил, хотя утвержденного плана ее замены пока нет.

"Все дело в менталитете: если нашим гражданам надо, чтобы о них кто-то позаботился, потому что «им все положено», то у американцев все наоборот. Они воспротивились идее Обамы об обязательной страховке - дескать, когда понадобится, тогда и купим", - пояснил Кузнецов.

ГДЕ ЛУЧШЕ БЕДНЫМ

Страховая система позволяет получить квалифицированную медицинскую помощь 80-90% населения. К плюсам эксперты относят контроль за качеством оказания услуг со стороны страховщиков, к минусам - то, что малообеспеченные граждане не всегда имеют равные возможности для лечения.

Конечно, все зависит от специфики каждой конкретной страны. Наибольший объем медпомощи за государственный счет - в развитых странах Европы, а также в Японии. Так, в Италии за любую операцию в частной или государственной клинике человеку не нужно платить ни одного евро. Однако полностью бесплатной медицины нет практически нигде. В том же Китае, где в систему ОМС входит и нетрадиционная медицина, существуют обязательные платежи. К примеру, пациент или его родственники оплачивают 10% услуг стационара.

В Израиле каждый застрахованный в системе участвует в софинансировании (работающие отчисляют процент от зарплаты, пенсионеры - процент от пособия по старости, инвалиды - процент из пособий по инвалидности), но при этом их полис ОМС предполагает даже оказание зарубежной помощи в случае необходимости, рассказал Кузнецов. В Швейцарии страховая медицина подразумевает значительные выплаты от населения, но если сравнить с нашими теневыми платежами, то суммы получаются сопоставимыми. В США даже "золотой полис", приобретенный гражданином, покрывает лишь 90% медуслуг. Так что доплачивать с некоторой долей вероятности придется даже самым обеспеченным.

ЧТО ЖДЕТ БЕЗРАБОТНЫХ

В этой ситуации рано или поздно россиянам, за которых работодатель не отчисляет взносы, придется полностью или частично самим оплачивать полис ОМС, уверены эксперты. "Думаю, что рано или поздно по-настоящему бесплатная медицина, как и везде за рубежом, останется только на уровне оказания экстренной медицинской помощи. Государство будет оплачивать полисы для льготных категорий населения, а за остальных заплатит работодатель либо работнику придется самому покупать полис», - считает директор Национального института медицинского права Юлия Павлова.

Директор НИИ Организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы Давид Мелик-Гусейнов полагает, что обсуждение темы поднимет острые вопросы, к которым общество может оказаться неготовым. "Не приведет ли это к тому, что безработные и самозанятые будут формально оформляться на 0,25 ставки и числиться по бумагам работающими? Эффект для сбора налогов в пользу ФОМСа будет минимальным", - написал он на своей странице в социальной сети Facebook.

Будет вызывать вопрос и плоская шкала налогообложения - все платят один и тот же процент, но в абсолютном выражении те, кто получает более высокую зарлптау, могут потребовать специальных условий обслуживания, отмечает эксперт. Таким образом, реформа самой системы страховой медицины продолжится, и доля госучастия в ней с большой вероятностью будет снижаться.

Правительство решило изменить формулу расчета региональных взносов на обязательное медстрахование неработающих граждан. Это приведет к значительному росту расходов Москвы и Санкт-Петербурга, выяснил РБК

Фото: Алексей Павлишак / ТАСС

Правительство предложило изменить расчет тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование (ОМС) за 80 млн неработающих россиян. Соответствующий законопроект был внесен в Госдуму 29 сентября вместе с проектом бюджета Федерального фонда ОМС на предстоящие три года. Поправки в методику — первые за семь лет — приведут к росту бюджетных расходов Москвы, Санкт-Петербурга, Московской и Ленинградской областей почти на 70 млрд руб. по сравнению с 2018 годом. Взносы в систему ОМС за неработающих (детей, студентов, пенсионеров, безработных) делают власти регионов.

Москва и Петербург заплатят вдвое больше

Региональный взнос на медстрахование одного неработающего по закону определяется как произведение базового, общего для всех тарифа 18 865 руб., коэффициента дифференциации (индивидуального для каждого региона) и коэффициента удорожания медицинских услуг (единый для всей страны, определяется ежегодно бюджетом ФФОМС). Правительство решило пересмотреть коэффициент дифференциации , который не менялся с 2012 года, и учитывать при его определении соотношение зарплаты в регионе и средней зарплаты в стране. «Предлагаемый подход позволит учесть особенности регионов, в которых заработная плата выше, чем в среднем по Российской Федерации, <...>» — Ленинградская область, Московская область, Москва, Санкт-Петербург, говорится в пояснительной записке к проекту.

Сейчас для этих регионов коэффициент дифференциации одинаковый — 0,3333. В результате поправок для Москвы он будет увеличен до 0,8196 (почти в 2,5 раза), для Петербурга — до 0,5965 (в 1,8 раза), для Московской области — до 0,52 (в 1,6 раза) и для Ленинградской области — до 0,4365 (в 1,3 раза). Кроме того, коэффициент удорожания медуслуг на 2019 год будет проиндексирован на прогнозный уровень инфляции (4,3%) и, соответственно, увеличится с 1,073 до 1,119, следует из проекта бюджета ФФОМС.

Как следствие, тариф взносов по ОМС в расчете на одного неработающего гражданина увеличится для Москвы с текущих 6,75 тыс. до 17,3 тыс. руб. (то есть более чем в 2,5 раза), для Санкт-Петербурга — с 6,75 тыс. до 12,6 тыс. руб., для Московской области — с 6,75 тыс. до 11 тыс. руб. и для Ленинградской области — с 6,75 тыс. до 9,2 тыс. руб., следует из расчетов РБК и подтверждается документом ФФОМС. РБК направил запрос в Минздрав.

Тариф снижается только для одного региона

Помимо изменения методики правительство актуализировало так называемые районные коэффициенты к зарплате, что затронет еще 33 региона (Тыва, Тюменская область, Челябинская область, Ханты-Мансийский автономный округ и др.). В результате коэффициенты дифференциации снизились для 22 регионов, наиболее ощутимо — для Томской области. А из-за коэффициента удорожания медуслуг тариф увеличится для всех регионов, за исключением Томской области (минус 300 руб.).

Взносы на ОМС за неработающее население — постоянно растущая расходная статья региональных бюджетов. Если в 2012 году взнос всех регионов составил 299 млрд руб., то в 2018 году он достигнет 661 млрд руб. Регионы обязаны ежемесячно осуществлять платеж за неработающих в территориальный фонд ОМС. Значительный размер взносов «приводит к дефициту региональных бюджетов на финансовое обеспечение программ госгарантий оказания бесплатной медицинской помощи в части оплаты медпомощи, не включенной в ОМС», отмечал Совет Федерации (*.pdf), а Счетная палата указывала на проблемы с методикой определения численности застрахованных неработающих граждан, из-за чего объем взносов на ОМС неработающего населения может считаться завышенным.

В 2019 году сумма взносов регионов за неработающих увеличится до 719,3 млрд руб., а весь рост будет обеспечен бюджетами Москвы, Санкт-Петербурга, Московской и Ленинградской областей. Так, взнос Москвы увеличится с 34 млрд руб. в 2018 году до 68,9 млрд руб., Московской области — с 24,5 млрд до 44,6 млрд руб., Петербурга — с 17,7 млрд до 30,6 млрд руб., Ленинградской области — с 5,4 млрд до 6,6 млрд руб.

Расходные обязательства могли бы вырасти еще больше, если бы не изменения методики персонифицированного учета для ОМС, принятые минувшим летом. Во-первых, из регистра застрахованных были исключены военнослужащие и приравненные к ним лица, во-вторых, численность неработающего населения теперь определяется на 1 января, а не на 1 апреля. В результате численность неработающих граждан, на базе которой рассчитывается сумма взносов, сократилась почти на 5 млн человек: если на 1 апреля 2017 года она составляла 85 млн человек (предыдущий бюджет ФФОМС), то на 1 января 2018 года — около 80 млн (нынешний проект бюджета). В том числе около 8 млн неработающих (10% общероссийского показателя) зарегистрированы в Москве и Московской области.

Освобождение регионов?

Вице-премьер Татьяна Голикова ранее с предложением освободить регионы от уплаты страховых взносов за неработающее население и перенести эти расходы на федеральный бюджет. «Платеж за неработающее население, консолидированный платеж в целом по России, уже стал превышать дотацию, которую отдает федеральный бюджет на выравнивание уровня бюджетной обеспеченности, то есть фактически идет переток через региональный бюджет в бюджет фонда ОМС», — говорила она в конце мая 2018 года. Весной 2017 года она оценивала общий объем таких платежей в 7% расходной части региональных бюджетов.

Первый вице-премьер и министр финансов Антон Силуанов в июне , что Минфин согласен освободить региональные бюджеты от обязанности ежегодно выплачивать взносы в ФОМС за некоторые категории неработающих граждан (дети, пенсионеры). «Это значительный объем ресурсов — около 500 млрд руб. Для того чтобы обеспечить баланс между передаваемыми обязательствами регионам для реализации тех национальных задач, которые поставлены на предстоящий период президентом, мы готовы забрать эти полномочия на федеральный уровень и высвободить необходимые ресурсы для субъектов РФ», — говорил Силуанов.

Однако бюджет ФФОМС на 2019-2021 годы сформирован при условии сохранения обязанности регионов выплачивать взносы на ОМС неработающего населения. Более того, предлагается «особый порядок» вступления изменений в силу, так чтобы регионы могли платить за неработающих по новой методике уже с 2019 года, следует из пояснительной записки. РБК направил запрос в секретариат Голиковой и в Минфин России и получил противоречивые ответы. В секретариате вице-премьера не подтвердили планы освобождения регионов от взносов за неработающих, ответив: «Сейчас обсуждается другое решение». «Этот вопрос [передачи полномочий на федеральный уровень] пока обсуждается», — сообщили в Минфине.

При участии: Полина Звездина

В Минздраве опровергли появившуюся в СМИ информацию о том, что безработных и самозанятых планируется лишить полисов обязательного медицинского страхования. Если бы идея была осуществлена, бесплатного лечения в государственных поликлиниках и больницах могли лишиться, по разным оценкам, 12-19 млн человек.

Им либо пришлось "уйти" в коммерческую медицину и платить за каждый визит к врачу, либо приобрести полис обязательного медицинского страхования за 20 тысяч рублей в год.

Состоятельных безработных контролирующие органы выявлять не научились, но это не проблема Минздрава. Фото: Reuters

Газеты ссылались на подготовленный минздравом законопроект с поправками в систему персонифицированного учета в системе ОМС. В документе указывалось на введение норм, "прекращающих медицинское страхование в отношении определенной категории застрахованных лиц и обеспечивающих признание полиса ОМС недействительным". Издания интерпретировали это так: полиса лишатся трудоспособные граждане, которые нигде официально не работают и, следовательно, не перечисляют страховых взносов в Фонд ОМС.

Понятно, что скандальная новость, задевающая интересы миллионов граждан, требовала немедленного подтверждения и разъяснения либо опровержения. И оно последовало утром.

"Минздрав России и Федеральный фонд ОМС с удивлением обнаружили распространенную в СМИ информацию о том, что якобы безработные и самозанятые россияне будут лишены бесплатных полисов обязательного медицинского страхования. Эта информация не соответствует действительности и является искажением позиции ведомств", - сообщили в минздраве.

Почему безработные на "Бентли" должны лечиться за общий счет?

А пресс-секретарь министра здравоохранения Олег Салагай пояснил: "Право на бесплатную медицинскую помощь - это социальная гарантия, предоставляемая всем гражданам в рамках ОМС. Никакого сокращения ее объемов

не предусмотрено ни в одном из готовящихся нормативных актов. Конституция РФ гарантирует право на бесплатную медицинскую помощь всем гражданам нашей страны без различия, работают они или нет".

В ФОМСе "РГ" пояснили, как возникла ошибка: цитируемый фрагмент законопроекта о "некоторых категориях застрахованных граждан" относился не к безработным и самозанятым, а к военным. Медицинская помощь военнослужащим оказывается у нас в ведомственных медучреждениях. Но много случаев, когда граждане, перейдя на военную службу, сохраняют за собой "гражданский" полис ОМС. В результате лечатся они в ведомственных поликлиниках и больницах, но "гражданские" медучреждения, к которым они были прикреплены раньше, по-прежнему получают за них финансирование. Так что предложение, наделавшее столько шума, касается наведения порядка в учете граждан в системе ОМС.

История вопроса

Казалось бы, инцидент исчерпан, во всем опять виноваты что-то там недопонявшие журналисты... Но на самом деле тема более чем актуальная. В правительстве уже не первый год ломают голову, как заставить людей, имеющих доходы, но официально нигде не работающих, "выйти из тени". По оценкам, которые обнародовал осенью прошлого года министр труда Максим Топилин, в стране таких примерно 15 млн. Люди трудятся, зарабатывают на жизнь, но взносы в ФОМС (как, кстати, и в Пенсионный фонд) не платят. Но, когда заболеют, идут в поликлинику и лечатся бесплатно. То есть за наш с вами счет. Есть и весьма преуспевающие бизнесмены, зарабатывающие в реале на дорогие машины, виллы, поездки, а на бумаге - лишь прожиточный минимум (так, чтобы налоговики не слишком придирались). Взносы они платят символические. Болеют и лечатся, как все, по-настоящему. Согласитесь, когда речь идет о детях и пенсионерах, логично, что медстраховку для них оплачивает государство (то есть по сути мы с вами). Но почему за "общий" счет должны лечиться безработные на "Бентли"?

Поэтому и в минтруде, и в Госдуме, и в Совете Федерации не раз обсуждались те или иные возможности "простимулировать" этих граждан к легализации доходов. С точки зрения пенсионного законодательства это уже сделано: получая "серую" зарплату, пенсию у нас теперь не заработать. Но вот медицинскую помощь до сих пор чиновники не трогали. В различных дискуссиях и министр Максим Топилин, и глава Совфеда Валентина Матвиенко предлагали рассмотреть разнообразные способы воздействия на несознательных граждан. Например, ввести "налог на тунеядство" - по сути, заставить самозанятых вносить ежегодный платеж за медицинскую помощь. Либо сократить для них объем бесплатного лечения по полису ОМС. На днях аналогичное предложение высказала и глава Счетной палаты Татьяна Голикова. По данным СП, регионы платят за неработающее население 618 млрд рублей. О детях и стариках речи нет, но введение платежа за медуслуги для самозанятых могло бы уменьшить нагрузку на региональные бюджеты. Впрочем, пока все подобные рассуждения остаются чисто в дискуссионном русле. Ведь по Конституции право на бесплатную медицину имеют у нас все граждане без исключения. А отличить "безработного" на "Бентли" от человека, который реально не в состоянии найти работу, все наши контролирующие органы пока не научились.

Каждый гражданин РФ, по отношению к которому заключили договор по мед. страхованию, получает обязательный медицинский страховой полис . Медицинский страховой полис должен быть только на руках у застрахованного гражданина. Этот документ имеет правовую силу по всей территории России, а также по территории иных государств, с которыми Россия заключила соглашение о медицинском страховании своих граждан. Например, это значительно ниже по стоимости, чем .

Для неработающих граждан (безработных, инвалидов, пенсионеров, учащихся, детей, домохозяек) полис выдают по месту постоянного жительства в пункте выдачи полисов страховых фирм. При каких-либо изменениях постоянного места жительства, безработный гражданин обязан возвратить полученный им полис страховщику и получить другой по своему новому месту жительства.

Выписывая полис, медицинская страховая организация должна ознакомить граждан с правилами медицинского страхования в регионе их проживания, а также территориальными программами государственных гарантий оказания им медицинской бесплатной помощи, условием ее выполнения и списком медицинских учреждений, в которых можно получить медпомощь по обязательному медицинскому страхованию. Согласно закону РФ о медицинском страховании российских граждан, для неработающих граждан страхователями являются органы исполнительных властей по месту постоянного жительства субъекта РФ. Не забывайте о .

Для получения медицинского полиса гражданин России должен обратиться с личным заявлением, выписанным на имя исполнительного руководителя филиала территориального фонда по обязательному медицинскому страхованию того субъекта России, в которым он постоянно проживает. Также можно направить письменный запрос в республиканский или областной фонд по обязательному медицинскому страхованию.

К заявлению в обязательном порядке прикладывается:

• копия титульных паспортных страниц;

• копия свидетельства о регистрации на месте пребывания в Москве;

• страница с пометкой о месте жительства на территории постоянного места проживания, то есть город, откуда гражданин приехал;

• нотариально заверенная копия трудовой книжки, включительно со страницей с записью об увольнении на последнем месте работы. Например, этот вопрос касается всех и не имеет значения даже, если у вас .