Согласно действующему в РФ законодательству полис медицинского страхования (ОМС) действителен на всей территории России, а не только в том городе, где он был оформлен. Поэтому отказ от обслуживания гражданина по причине того, что его полис бы зарегистрирован в другом регионе – неправомерен и является прямым нарушением закона. Как происходит обслуживание по полису ОМС в другом городе, каким законом оно регулируется, и какие последствия ждут медучреждение в случае отказа в оказании услуг? На эти вопросы постараемся подробно ответить в данной статье.

Порядок обслуживания иногородних граждан

Для того чтобы воспользоваться медицинской помощью по ОМС в другом городе, можно обратиться в любую государственную клинику или больницу. В таком случае гарантом права гражданина на бесплатное квалифицированное обслуживание будет выступать документ, удостоверяющий наличие страховки, а именно полис. Достаточно просто предъявить его при посещении медицинского учреждения.

Обратите внимание! Согласно законодательству неотложная и экстренная помощь должна оказываться всем нуждающимся в любом случае, независимо от наличия страховки, паспорта и т.д. В такой ситуации медицинское учреждение просто не имеет права требовать какие-либо документы.

Если же пациента с другого региона заставят заплатить за оказанную услугу, то следует обязательно сохранить все чеки и квитанции за лечение. По возвращению в населенный пункт постоянного проживания нужно будет обратиться в местный территориальный фонд ОМС и сообщить о факте незаконного требования оплаты медицинских услуг, после чего на основании предоставленных чеков расходы будут возмещены. Если же гражданин забыл полис, то в другом городе воспользоваться бесплатной медицинской помощью он тоже сможет, но для этого либо ему лично, либо сотруднику учреждения здравоохранения придется связаться с территориальным фондом, который выдал страховой документ, и узнать информацию о наличии полиса.

Каким законом регулируется действие полиса ОМС?

Принцип работы и порядок действия страхового документа ОМС на территории РФ регулируется принятым в 2011 году законом № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан». Как уже было сказано выше, согласно данному закону гражданин имеет право воспользоваться медицинской помощью даже в том случае, если полис получен в другом городе. При этом в такой ситуации пациент может столкнуться с рядом особенностей действия страховки. В первую очередь речь идет о том, что, находясь за пределами своего родного региона, он может рассчитывать на несколько иной объем услуг, так как такие пациенты обслуживаются согласно установленной законом базовой программе медицинского страхования.

Перечень услуг, входящий в данную программу, подробно описывается и регламентируется в законе № 326-ФЗ от 29.11.2010. Обобщая данный документ, можно сказать, что базовая программа несколько меньше по объему включенных услуг, чем территориальная (сюда включены более дорогостоящая диагностика, процедуры и операции), однако в обоих случаях пациент может быть уверен в том, что он получит высококвалифицированную медицинскую помощь.

Ответственность за отказ в обслуживании

В ситуации, когда гражданина не хотят обслуживать в учреждении здравоохранения на основании того, что полис был выдан в другом городе, стоит сразу же написать заявление на имя главврача этой организации. В большинстве случаев этого более чем достаточно для того, чтобы сотрудники клиники изменили свое решение и оказали необходимую помощь. Если же такой вариант развития событий осуществить не получается, можно позвонить напрямую в страховую компанию (по номеру телефона, указанному на полисе) или территориальный фонд ОМС.

Обратите внимание! Медицинские услуги по полису предоставляют только те организации, которые входят в территориальную программу ОМС. То есть, если человек обратился в какую-нибудь частную клинику (не входящую в ОМС), не нуждаясь при этом в экстренной медицинской помощи (например, просто подхватил простуду), то вполне вероятно, что бесплатно его никто не примет.

Работники медучреждений системы ОМС по закону не имеют права отказывать в оказании помощи больному из-за несоответствия региона. В случае отказа в обслуживании пациент имеет полное право обратиться в суд и требовать компенсацию не только затрат на лечение, но и морального вреда. А если по вине медработника, не оказавшего своевременную медицинскую помощь больному, был нанесен вред здоровью пациента, врачу грозит уголовная ответственность.

На территории РФ уже несколько лет действуют полисы ОМС нового образца. При обмене получателю сразу предлагались на выбор два вида документов: привычный бумажный и удобный пластиковый.

Если первый был фактически полностью аналогичен предшественнику, и поэтому вопросов по его использованию не возникло.

То второй – разительно отличался и не только внешним видом.

1. Пластиковая карта удобна как своими габаритами, так и возможностью длительного использования. Благодаря ней можно забыть об очереди у окошка регистратуры и записаться на прием в режиме онлайн. Встроенный чип позволяет записать всю нужную информацию о владельце без боязни утерять ее впоследствии.

2. На лицевой стороне расположены:
наименование документа и герб РФ;
микрочип со сведениями о СК и застрахованном лице;
шестнадцатизначный код.
Печать, информирующая о наименовании филиала СК и его контактных данных, расположена справа от чипа.

3. На обратной стороне находятся:
контактный телефон ТФОМС, подпись владельца полиса, значок ПОМС;
голограмма, подтверждающая подлинность;
метрические данные владельца, его фото, порядковый номер и срок действия полиса.

4. Данный вид полиса имеет компактный размер и может свободно поместиться в отделение бумажника или визитницы.
Основным плюсом электронной версии полиса являются его компактность и износостойкость.

Остальные преимущества доступны далеко не всем обладателям, ведь специальное считывающее оборудование и программное обеспечение имеется далеко не во всех медицинских учреждениях.

Правила замены и пользования
Заменить бумажный экземпляр на электронный можно совершенно бесплатно. Кроме фотографии полис имеет еще несколько уровней защиты от мошенничества.

1. Первый вопрос, возникающий у людей получающих электронный полис ОМС: «Зачем пин код?». Конечно, основной его функцией является защита информации о застрахованном лице. Благодаря данному полису можно решать возникающие вопросы с врачом и записываться к нему на прием через личный кабинет госуслуг или терминал.

2. Второй вопрос вызывается малым объемом информации у населения о смене данного типа полиса. Ведь не все СК занимаются его выдачей и, естественно заменой:
при изменении личных данных перезаписать чип не получится. Он форматированию не поддается и поэтому потребуется замена карты;
процедура выдачи нового полиса, как и замена старого, занимает столько же времени, сколько оформление бумажного документа.
Информация о страховых компаниях предоставляющих услуги в медучреждении имеется в поликлиниках по месту жительства.

3. Чтобы произвести замену документа старого образца на новый пластиковый нужно лично посетить представителей страховой компании написать заявление и предоставить на рассмотрение имеющиеся документы. Срок изготовления в среднем занимает 1,5 недели, но максимально разрешенный законом период равен месяцу.

Вместе с карточкой выдается пин-код, необходимый для подтверждения личного присутствия владельца во время введения информации. Кроме того человек получает пак код, который потребуется в случае неправильного введения пин кода.

Какие анализы обязаны делать бесплатно по полису ОМС, зачем получать новый полис и действует ли он за пределами региона проживания? На эти и другие вопросы отвечают эксперты Фонда ОМС по Татарстану.

Карта удобнее

В поликлинике сказали, что полис в виде книжечки, полученный в 2010 году, устарел. Как срочно надо менять его на новый?

Отвечает начальник управления организации обязательного медицинского страхования территориального фонда ОМС РТ Дилия Магсумова:

Дилия Магсумова ответила на вопросы читателей. Фото: АиФ

Новый полис на бумажном носителе или в виде пластиковой карты нужно постараться получить в ближайшее время, хотя сроков прекращения действия старых полисов не установлено, и они продолжают действовать в поликлиниках и больницах, работающих в сфере ОМС.

- Как получить новый полис?

Дилия Магсумова: Необходимо выбрать страховую медицинскую организацию, занимающуюся ОМС на территории республики (в Татарстане их три - «АК БАРС-Мед», «Спасение» и «Чулпан-Мед») и обратиться туда, захватив паспорт и свидетельство об обязательном пенсионном страховании (СНИЛС).

В страховую компанию гражданин может обратиться и через представителя, действующего на основании доверенности. При этом представитель должен иметь при себе доверенность, а также паспорт и документы лица, которое он представляет. За несовершеннолетних детей полис получают родители. В этом случае с документами ребёнка предъявляются и документы родителя.

При подаче заявления страховая медицинская организация выдаёт гражданину временное свидетельство, затем в течение месяца на АО «Гознак» изготавливается сам полис. Готовый документ также выдаётся в страховой компании. Пункты выдачи полисов расположены во всех городах и районных центрах республики. Подробнее об этом - на сайте www.fomsrt.ru или по телефону контакт-центра по ОМС 8-800-200-51-51.

Говорят, сейчас вместо бумажного можно оформить электронный (пластиковый) полис ОМС. Как это сделать и чем он отличается?

Д. М.: Документы для получения такого полиса нужно предъявить такие же, как для получения бумажного полиса. В связи с тем, что на пластиковом полисе размещается фотография и личная подпись гражданина, заявление на его получение необходимо подавать лично. Электронный полис представляет собой пластиковую карту, он имеет чип с информацией о владельце, но большой разницы для гражданина в функциональности нет. Более удобный формат ввели по многочисленным просьбам.

Ознакомиться с внешним видом полисов, пунктами выдачи полисов, в которых принимают заявления на их оформление (не все оснащены специальным оборудованием), можно также на нашем сайте www.fomsrt.ru. Изготовление пластиковых полисов осуществляется АО «Гознак».

Электронный полис ОМС удобнее. Фото: Спасение

Везде ли примут по полису?

Родственник проживает в Республике Коми, планирует приехать в гости на 3 недели. В местной поликлинике сказали, что полис Коми не действует в РТ, надо получить полис здесь. Так ли это? Нужно ли менять страховую компанию?

Д. М.: Полис ОМС, выданный в любом регионе, действителен на всей территории РФ. При отказе в оказании бесплатной медпомощи по такому полису нужно обратиться к главврачу медорганизации или позвонить по телефону контакт-центра ОМС РТ (8-800-200-51-51). Страховую медицинскую организацию нужно менять только в случае смены постоянного места жительства на другой регион в течение месяца.

Как поменять поликлинику

Два года назад лежал в 11 горбольнице Казани. Там мне отказались проводить гемодиализ, я считаю, что необоснованно. Мои сёстры были вынуждены везти лечить меня в Москву. Как я могу восстановить справедливость? В. Дащенко, Казань

Отвечает начальник отдела защиты прав застрахованных граждан ТФОМС РТ Ольга Полякова:

Напишите письменное заявление в свою страховую компанию. Экспертиза качества медицинской помощи проводится по первичной медицинской документации. В случае выявления нарушений к медицинской организации будут применены финансовые санкции. Но лучше в страховую компанию обращаться во время получения медицинской помощи.

Отдыхали летом в Сочи. У отца поднялось давление, и его привезли на скорой в стационар. Полис ОМС остался в Казани. И хотя помощь оказали, сообщили, что требуется оригинал документа, а факса с данными из страховой компании недостаточно. Правы ли медики?

О. П.: Да, правы, ведь при обращении за медпомощью по программам ОМС гражданин обязан предъявить полис ОМС и паспорт или иной документ, удостоверяющий личность, за исключением случаев оказания экстренной помощи. Поэтому, выезжая за пределы постоянного места проживания, нужно полис ОМС брать с собой.

Что делать, если врачи стационара при сильных болях не назначают серьёзного лечения и в республиканскую больницу не отправляют?

О. П.: Пациент может обратиться к руководству больницы для организации заседания врачебной комиссии, на которой можно решить спорные вопросы. Вы имеете право на проведение консилиума, когда несколько врачей обсуждают диагноз и дальнейшую тактику лечения. Кроме того, можно обратиться в страховую компанию для проведения очной экспертизы качества медпомощи.

- Врач назначил анализ крови и УЗИ, но на них записали только через три дня. Имели ли право?

О. П.: Программой госгарантий бесплатного оказания медицинской помощи гражданам установлен предельный срок ожидания плановых диагностических и лабораторных исследований - не более 14 календарных дней со дня их назначения. Объём, место и сроки проведения диагностических исследований определяются лечащим врачом.

- Можно ли выбрать поликлинику по своему желанию?

О. П.: Да, вы имеете на это право. Для этого необходимо написать заявление на имя главного врача выбранной медицинской организации. При этом допускается прикрепление граждан, проживающих вне зоны обслуживания медорганизации, к участковым врачам. Если численность прикреплённых превышает рекомендованный норматив, то поликлиника может отказать в прикреплении. В то же время медицинская организация, оказывающая первичную медико-санитарную помощь по территориально-участковому принципу, не вправе отказать гражданину в прикреплении по месту его фактического проживания.

Нужно ли платить за анализ?

Пришла в поликлинику с болями в животе и кровотечением. Заподозрили беременность. Отправили на платный анализ ХГЧ. Имеют ли медики на это право?

О. П.: Определение концентрации хорионического гонадотропина в крови входит в перечень диагностических мероприятий при обследовании в I триместре беременности, предусмотренных Порядком оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утверждённым приказом Минздрава России от 01.11.2012 №572н. Поэтому исследование должно проводится бесплатно, в том числе и при первой явке при подозрении на беременность. Если в женской консультации предлагают сдать анализ платно, необходимо обращаться в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис ОМС (телефон указан в полисе), или в контакт-центр ТФОМС РТ по телефону 8-800-200-51-51.

Как оформить полис ОМС единого образца?

Полисы, выданные до 01.05.2011, независимо от срока их действия, даже с истекшим сроком действия, являются действующими до замены их на полисы ОМС единого образца. Если Вы решили оформить полис единого образца, то:
Шаг 1. Самостоятельно или через доверенное лицо выбрать страховую медицинскую организацию (далее – СМО), работающую в системе ОМС на территории Вашего проживания. Вся информация по СМО, осуществляющим ОМС на территории Ставропольского края, размещена на сайте СКФОМС www.skfoms.ru в разделе «участники ОМС».
Работодатель исключен из процедуры оформления полисов ОМС. При увольнении не надо сдавать полис ОМС, а отдел кадров не может требовать переоформления полиса ОМС.
Шаг 2. В первый визит в СМО Вы или доверенное лицо подаете заявление, предоставив при этом документ, удостоверяющий личность и СНИЛС (при наличии). Вам сразу же выдается временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса ОМС. Свидетельство действует 30 рабочих дней и в случае обращения за медицинской помощью, Вы его предъявляете вместо полиса ОМС.
Полис ОМС изготавливается на фабрике Гознака в Москве по заказу Федерального фонда ОМС. На лицевой стороне бумажного полиса наносится штрих-код, содержащий сведения о застрахованном лице. Полис ОМС не содержит сведения о месте проживания или регистрации, однако, эти сведения при оформлении полиса заносятся в единый электронный регистр застрахованных граждан. Затем полис пересылается в СМО.
Шаг 3. После получения полиса ОМС единого образца СМО известит Вас об этом. Готовность полиса Вы можете отследить и самостоятельно в режиме on-line на сайте ТФОМС СК в разделе «Проверка полиса». Вам (или доверенному лицу) необходимо будет осуществить второй визит в СМО для получения полиса ОМС.
Обращаем Ваше внимание, что оборотная сторона бумажного полиса обеспечивает возможность размещения сведений о замене застрахованным лицом СМО. Для обеспечения возможности внесения новых сведений о СМО, полис ОМС единого образца нельзя ламинировать. С 01.08.2012 введен в обращение усовершенствованный бланк полиса ОМС единого образца. Изменилась лицевая сторона бланка; поля для заполнения личных данных застрахованных лиц на бланке смещены вверх (ранее они были на середине полиса и при сгибе бланка стирались). Появилась возможность компактного сложения документа.

Кто имеет право на получение полиса ОМС?

Право на получение полиса ОМС имеют все граждане Российской Федерации, иностранные граждане и лица без гражданства, постоянно или временно проживающие на территории Ставропольского края, так же лица без определенного места жительства. Всем категориям граждан полис ОМС предоставляется бесплатно.

Как получить полис ОМС иностранному гражданину?

В соответствии со статьями 9 и 10 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, могут быть застрахованы по ОМС.
Для регистрации в качестве застрахованного лица иностранные граждане к заявлению о выборе СМО прилагают следующие документы или их заверенные копии:
1) постоянно проживающие в Российской Федерации:
паспорт иностранного гражданина либо иной документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина;
вид на жительство;
СНИЛС (при наличии).
2) временно проживающие в Российской Федерации:
паспорт иностранного гражданина либо иной документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;
СНИЛС (при наличии).
Действующим законодательством Российской Федерации не предусмотрено обязательное медицинское страхование иностранных граждан, не имеющих вида на жительства или отметки в документе, удостоверяющим личность, о разрешении на временное проживание в Российской Федерации.

Где и как получить полис ОМС, если место регистрации и фактического проживания не совпадают?

Независимо от места регистрации, для получения полиса ОМС Вам необходимо выбрать одну из СМО, осуществляющих ОМС на территории фактического проживания и обратиться в СМО с документом, удостоверяющим личность и СНИЛС (при наличии). Вся информация по СМО, осуществляющим ОМС на территории Ставропольского края, размещена на сайте ТФОМС СК www.skfoms.ru. в разделе «участники ОМС».
Если Ваша жизнедеятельность связана с постоянным или частым перемещением, то целесообразно оформлять полис ОМС там, где большую часть времени Вы фактически проживаете. Это связано с тем, что в том регионе, где оформлен полис ОМС, гражданин пользуется правом на медицинскую помощь в объеме территориальной программы ОМС, а во всех остальных случаях в объеме базовой программы ОМС. Территориальная программа ОМС не может быть меньше базовой, но есть регионы, где она значительно больше.

Как восстановить утерянный полис ОМС?

В случае утери полиса ОМС осуществляется выдача дубликата полиса ОМС на основании заявления о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса.
В том случае, если Вы помните наименование СМО, выдавшей полис ОМС, нужно обратиться в неё с вышеуказанным заявлением. Кроме того, если Вы не реализовали в действующем году право на выбор застрахованным лицом СМО, Вы можете выбрать одну из СМО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Ставропольского края, и обратиться в нее с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации лично или через своего представителя.
Вместе с заявлением следует предъявить документ, удостоверяющий личность и СНИЛС (при наличии).

Надо ли менять полис ОМС при смене места жительства и фамилии?

В случае смены места жительства, Вы обязаны в течении 1 месяца уведомить СМО о таком изменении, а если на новом месте жительства нет той страховой компании, где был оформлен полис ОМС, то необходимо выбрать страховую компанию и обратиться в нее для обязательного медицинского страхования.
В случае смены фамилии, имени, отчества, Вы обязаны уведомить СМО о произошедших изменениях в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли. В данных случаях по Вашему заявлению осуществляется переоформление полиса.

Могут ли военнослужащие и приравненные к ним лица, получить полис ОМС?

В соответствии с действующим законодательством военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицам, полис ОМС не предоставляется (статья 10 Федерального закона от 29.11.2010 № 326 - ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).
В соответствии со статьей 25 Федерального закона от 21.11.2011 № 323- ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» военнослужащие и приравненные к ним лица имеют право на получение медицинской помощи в ведомственных медицинских организациях, а при их отсутствии или при отсутствии в ведомственных медицинских организациях отделений соответствующего профиля, специалистов либо специального медицинского оборудования - на получение медицинской помощи в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.

Как правильно выбрать СМО?

Ознакомиться с перечнем СМО на сайте ТФОМС www.skfoms.ru в разделе «Участники ОМС» (здесь имеются телефоны СМО, перечень и адреса пунктов выдачи полисов).
Ознакомиться с показателями оценки деятельности СМО на сайте ФОМС www.ffoms.ru в разделе «рейтинг страховых медицинских организаций».
Ознакомиться с информацией о работе в системе ОМС, размещенной на официальных сайтах филиала ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Ставрополе – «ЭМЭСК» www.emesk.ru и филиала ЗАО МСК «Солидарность для жизни» в Ставропольском крае www.sovita.ru.
После сравнения всех показателей, убедившись, что данная СМО удовлетворяет всем Вашим запросам, подать в нее заявление лично или через своего представителя.

Что такое программы ОМС?

В России действуют базовая и территориальные программы ОМС.
Базовая программа ОМС утверждается Правительством Российской Федерации и является составной частью федеральной Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Базовая программа ОМС устанавливает гарантированный объем медицинской помощи, которую могут получить застрахованные лица по системе ОМС. Гарантии по базовой программе ОМС являются едиными для всех застрахованных лиц на всей территории Российской Федерации. Такое условие позволяет обеспечить реализацию права граждан на бесплатную медицинскую помощь, закрепленного в ч. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации, и следует принципу единства всех перед законом, установленному ст. 19 Конституции (в том числе вне зависимости от места жительства).
Базовая программа ОМС прежде всего устанавливает перечень страховых случаев, при наступлении которых, застрахованное лицо имеет право получить медицинскую помощь по ОМС, а также виды и объем такой помощи.
Территориальные программы ОМС разрабатываются в каждом субъекте Российской Федерации самостоятельно и являются составной частью территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее – Территориальная программа государственных гарантий). Такие программы призваны обеспечить максимальную защиту застрахованных лиц с учетом специфических условий региона проживания таких лиц, таких, как структура населения, климатические и географические условия, экономические условия, состояние экологии и т.д. Территориальная программа ОМС обеспечивает уровень гарантий не ниже, чем базовая программа ОМС.
В Ставропольском крае Территориальная программа государственных гарантий утверждается постановлением Правительства Ставропольского края. Территориальная программа ОМС определяет перечень видов, условий и форм медицинской помощи, оказываемой бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования, способы оплаты медицинской помощи, порядок формирования и структуру тарифов на оплату медицинской помощи, а также определяет порядок и условия оказания медицинской помощи, критерии доступности и качества медицинской помощи.
В качестве приложений к Территориальной программе государственных гарантий выступают условия реализации права на выбор врача, условия пребывания в медицинских организациях, сроки ожидания медицинской помощи, перечень медицинских организаций Ставропольского края, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий, в том числе территориальной программы ОМС, Перечень лекарственных препаратов, которые отпускаются по рецептам врача бесплатно, целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках Территориальной программы государственных гарантий и т.д.
В рамках реализации территориальной программы ОМС дополнительно к видам медицинской помощи, установленным базовой программой ОМС, на территории Ставропольского края в 2013 году оказывается медицинская помощь во врачебно-физкультурных диспансерах и в центрах планирования семьи и репродукции, в том числе в медико-генетических консультациях.

Как долго ожидать оказания плановой медицинской помощи?

Плановая медицинская помощь оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.
Территориальной программой государственных гарантий установлен срок ожидания первичной (доврачебной, врачебной) медико-санитарной помощи – 7 дней, а так же срок ожидания планового амбулаторного приема врачом-специалистом и проведения плановых диагностических и лечебных мероприятий, который составляет не более 14 дней.
Плановая госпитализация осуществляется в порядке очередности не позднее 14 дней со дня получения направления на госпитализацию. Госпитализация граждан в плановом порядке осуществляется по направлению амбулаторного врача, при наличии выписки из амбулаторной медицинской карты с результатами догоспитального обследования.
Срок ожидания высокотехнологичной медицинской помощи в медицинских организациях Ставропольского края составляет 2 месяца.
Экстренная или неотложная медицинская помощь оказывается круглосуточно по направлению врача, бригады скорой медицинской помощи, а также при самообращении. Экстренная медицинская помощь оказывается безотлагательно и бесплатно, вне зависимости от наличия у гражданина полиса ОМС или документов, удостоверяющих личность. Отказ в ее оказании не допускается.

Что делать, если в новой медицинской организации отказывают в прикреплении?

Поменять поликлинику хотят многие. Основные причины этого желания – грубость и некомпетентность врача, кроме того, переезд пациента на новое место жительства. Поменять одного участкового на другого в той же поликлинике или поликлинику в целом можно только раз в год. Исключение составляют случаи, когда человек переезжает на новое место жительства. При выборе поликлиники гражданин должен написать заявление на имя главного врача. Администрация поликлиники обязана предоставить ответ (согласие или отказ). Отказать могут, если поликлиника не может обеспечить обслуживание по вызову на дом, то есть, место Вашего проживания территориально не относится к зоне обслуживания выбранной поликлиники.

Куда жаловаться, если я имею право на льготное лекарственное обеспечение, но мне в этом отказывают?

Льготное лекарственное обеспечение предоставляется за счет средств бюджетов различных уровней, поэтому гражданину необходимо обращаться в министерство здравоохранения Ставропольского края или в Министерство здравоохранения Российской Федерации.

Страховая медицинская организация может решить любую проблему?

Если, например, Вы недовольны медицинской помощью, оказанной в психиатрической, наркологической больницах или в противотуберкулезном диспансере, страховая компания не сможет урегулировать этот вопрос, так как эти виды медицинской помощи не включены в территориальную программу ОМС. Это не в ее компетенции.
Все, что касается заболеваний, включенных в территориальную программу ОМС, является полем деятельности СМО. Страховая компания оплачивает счета за оказанную медицинскую помощь, осуществляет контроль качества медицинской помощи, обеспечивает защиту Ваших прав на получение бесплатной медицинской помощи.

Если я считаю, что меня неправильно лечат, могу ли я обратиться в СМО, чтобы провели медицинскую экспертизу?

Безусловно, по обращению застрахованного лица или его представителя проводится экспертиза качества медицинской помощи. Причем, лучше обращаться в СМО в момент лечения. Ведь это очень важно. Когда еще идет процесс лечения, на него, а значит, и на результат, можно повлиять. Для этого пациент должен позвонить в свою страховую компанию и попросить провести "очную экспертизу качества медицинской помощи". Страховая компания обязана прислать своих экспертов, которые консилиумом вместе с лечащим врачом принимают решение о корректировке лечения, необходимости перевода к другому врачу или в другое лечебное учреждение, если в результате экспертизы делается вывод, что пациенту нужна помощь на другом уровне. Но, разумеется, бывает и по-другому: эксперты страховой компании полностью соглашаются с лечащим врачом. В таком случае, Вам так же, предоставят мотивированное заключение.

Если я уже заплатила за медицинскую услугу, которую должны были оказать бесплатно по полису, есть ли шанс вернуть деньги? Какой алгоритм действий для этого существует?

Если Вы оплатили лечение или обследование, необходимо сохранить все чеки и документы, подтверждающие оплату из личных средств. Чтобы вернуть затраченные средства, Вы можете обратиться в медицинскую организацию с заявлением на имя главного врача, в СМО или в ТФОМС СК, приложив копии платежных документов. При установлении фактов необоснованного взимания денежных средств, предусмотрено как досудебное решение данного вопроса, так и возможность его решения в судебном порядке. Страховая организация может оказать содействие в оформлении претензии и иска к медицинскому учреждению или частнопрактикующему врачу для направления в суд.